基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表

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体检满意度调查反馈表【范本模板】

尊敬的XX公司贵宾：
您好！
非常感谢您能来XX公司。为更好地做好体检服务,请您将本次体检的意见及建议留给我们，以促进我们今后能够不断地进步和提高，您的意见对我们非常重要,谢谢!
一、您对本次体检总体情况感觉满意么?
（1）□非常满意（2)□比较满意（3)□一般（4）□不太满意
二、您对本中心的环境设施感觉满意么?
(1）□非常满意（2)□比较满意（3)□一般（4）□不太满意
三、您对本中心接待人员的服务感觉满意么？
（1）□非常满意（2）□比较满意（3）□一般 (4）□不太满意
四、您对本次体检科室的评价，请您在相应的方框上打“√”。
前台： (1）□非常满意（2）□比较满意 (3)□一般（4)□不太满意
导检：（1）□非常满意 (2)□比较满意（3）□一般（4）□不太满意
采血: (1）□非常满意（2)□比较满意（3)□一般（4）□不太满意
B 超：（1）□非常满意 (2）□比较满意 (3）□一般（4)□不太满意
内科：（1）□非常满意 (2)□比较满意（3)□一般（4)□不太满意
外科：（1）□非常满意（2）□比较满意（3）□一般（4）□不太满意
体重血压：（1)□非常满意（2）□比较满意 (3)□一般（4）□不太满意
妇科：（1)□非常满意（2）□比较满意 (3）□一般（4）□不太满意
尿检：（1）□非常满意（2）□比较满意（3）□一般（4）□不太满意
骨密度：（1)□非常满意 (2）□比较满意（3)□一般（4）□不太满意
心电图：（1）□非常满意（2）□比较满意（3）□一般（4）□不太满意
眼科: (1）□非常满意 (2）□比较满意（3）□一般（4）□不太满意

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表

XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。

方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。

（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。

辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。

对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。

在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。

（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。

（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。

体检反馈表

9
心电图
正常异常( )
10
腹部B超
正常异常( )
体检结论（综合评价）
1、本次体检无异常,希望您继续保持.
2、本次体检，以下检测项异常：
医生建议指导
1、□低盐 □低脂 □低糖饮食 □加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品，多饮水.
2、□适当运动每次30-60分钟 □注意休息 □控制体重
3、□定期测血压，按规律服药。 4、□定期测血糖,按医嘱服药.
平庄镇:村卫生室反馈医生：
5、□生活规律,避免过度紧张，情绪激动。 □保持大便通畅，睡眠充足。
6、□注意气温变化，防止感冒
7、复查 □血脂 □血糖 □血常规 □尿常规 □肝功能 □肾功能
8、复查 □心电图 □B超：肝、胆、双肾、前列腺、子宫、附件。
9、。
欢迎你来我院接受每年一次免费健康体检！谢谢您对我们工作的信任与支持，我们已为您建立了健康档案。如果您对体检结果有疑问或今后身体有不适，可以到卫生室或乡镇卫生院进行咨询和诊疗，也可以拨打电话咨询. 欢迎您给我们的工作提出宝贵意见与建议，以便我们更好地为您服务。联系电话0855-3556628
7
肾功
血清肌酐
umol/L
42-97umol/L
血尿素氮
umol/L
2.9-8。2ummol/L
3.35-5。72mmol/L
甘油三酯
umol/L
0。48-1.88mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇
umol/L
0—4.11mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇
umol/L
0。9-3。9mmol/L
平庄镇卫生院居民健康体检结果反馈单
村名：姓名：性别: 年龄：岁体检时间：

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

腹部
压痛：1无 2有□
包块：1无 2有□
肝大：1无 2有□
脾大：1无 2有□
移动性浊音：1无 2有□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年） □
毒物种类粉尘防护措施1无 2有□
放射物质防护措施1无 2有□
物理因素防护措施1无 2有□
化学物质防护措施1无 2有□
其他防护措施1无 2有□
脏
器
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他

基本公共卫生服务健康体检表

体检日期特殊人群分类呼吸频率次/分钟mmHgcmcm 体质指数kg Kg/m2生活方式老年人生活自理能力自我评估*体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况1可自理（0〜3分）2 轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4 不能自理（》19分）锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐（咸适中淡）5嗜油6嗜糖吸烟状况饮酒频率3吸烟（1从不2偶尔3经常4每天（________________ 两/天）1从不吸烟2已戒烟支/每天）脏器功能口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生3龋齿4义齿（假牙）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼运动功能1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作参考医学基本公共卫生服务健康体检表责任医生□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ /□ / □ / □次/分钟1、65岁以上老年人2、高血压3、糖尿病4、重型精神病5、其他□ 头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9 体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他17尿急18尿痛11多尿12 19便秘20皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2 黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他心脏桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心率杂音________ 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐1无2有______腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大: 1无2有.脾大：1无2有移动性浊1无下肢水肿1无2 单侧3 双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失2有镇卫生院体检结果粘贴单（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载, 期待你的好评与关注）。

孝昌县基本公共卫生服务健康体检结果反馈单

孝昌县基本公共卫生服务健康体检结果
反馈单
村居民：
您好！我院于年月对您开展了2013年度免费体检工作，（您于年月享受卫生院提供的2013年度免费体检），体检结果如下。

希望您根据我院提出的健康指导要求，加强危险因素的控制，保持健康生活方式，并遵照医嘱，到我院或上级医院作进一步检查和治疗。

一、健康评价
体检情况：无异常□有异常□
异常情况：1 2
3 4
二、健康指导
1、建议
纳入慢病健康管理□定期复查□建议转诊□
建议到我院进一步检查和治疗□建议到上级医院进一步检查□
2、健康生活方式及危险因素控制
戒烟□限酒□清淡饮食□合理节制饮食□均衡营养□适量运动□减少体重□心理平衡□坚持服药□接种疫苗□其它：
请记住下次体检时间：年月日
乡镇卫生院
二O一三年月日。

居民健康体检评估反馈表-实用文件整理(2022年参考新模板)

□8.其他建议：
医师签名：
备注：
□2.低盐低脂饮食控制体重在正常范围之内；
□3.规范应用降压药，控制血压水平在正常范围之内；
□4.低糖饮食。控制淀粉类摄入，配合规范应用降糖药，控制血糖水平在正常范围之内；
□5.一旦出现心慌、胸闷等症状积极到村卫生室或卫生院就诊；
□6.参加每年一次的健康查体；
□7疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救。
居民健康体检评估反馈表-实用文件整理（2022年参考新模板）
姓名
性别
年龄
档案号
查体结果
阳性体征
辅检结果
血生化（血糖、血脂、肝功、肾功）
血常规
尿常规
心电图
彩超
结论
□1 高血压病（1. 2. 3）级
□2 2型糖尿病
□3 冠心病
□4 脑卒中
□5 其他
健康指导
□1.戒烟限酒，保持良好心情；

体检结果反馈表 2

❤
温馨提示：本次体检只是初步检查，请勿作为最终诊断。谢谢你的合作，祝您身体健康！！！
体检结果体重： kg 异常：血压偏高（）血压偏低：（异常： / L 异常：异常：异常：异常：本次检查异常反馈：
）
8
查异常反馈：
9
B超
体检无异常（
）医生签名：体检结果综合评价
★本次体检无异常,希望您继续保持 ★本次体检以下检测项目异常：（） 1、□低盐(每天不超过6g) □低脂健康指导 □低糖饮食
2、□加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品，多饮水。 3、□适当运动每次30-60分钟 □注意休息 □控制体重 4、□定期测血压，按规律服药。□定期测血糖，按医嘱服药。 5、□生活规律，避免过度紧张，情绪激动。 6、□保持大便通畅，睡眠充足。□注意气温变化，防止感冒 7、建议复查： XXX卫生院公共卫生科咨询电话：
XXX基本公共卫生服务居民健康体检结果反馈表
村组：序号 1 2 3 4 5 6 7 体检项目身高体重血压血常规空腹血糖血脂肝功能肾功能姓名：身高： ml 体检无异常（体检无异常（体检无异常（体检无异常（体检无异常（体检无异常（性别：年龄：体检日期：
））））））

老年人体检反馈表 Microsoft Word 文档 (2)

4、纳入慢性病管理，定期随访。
5、定期监测、复查的项目：
6、建议接种的疫苗：
7、其他：
报告单位报告时间
姓名住址
体检结果：1、体检无异常2、体检异常：
异常1：异常2：
异常3：异常4：
健康指导及建议：
1、戒烟限酒（日饮酒量不超过25克）。
2、合理膳食：有粗有细（粗粮细粮合理搭配）；控油（日摄油量不超过25毫升）限盐（日摄盐量不超过6克）；三四五顿；七八分饱。
3、适当运动：每周5次，每次步行3公里，30分钟以上，使运动心率+年龄=170；Байду номын сангаас制体重：18.5≤健康体重BMI≤23.9，BMI=体重（㎏）/身高（㎡），
通海县基本公共卫生服务65岁以上老年人健康管理体检报告反馈单
姓名住址
体检结果：1、体检无异常2、体检异常：
异常1：异常2：
异常3：异常4：
健康指导及建议：
1、戒烟限酒（日饮酒量不超过25克）。
2、合理膳食：有粗有细（粗粮细粮合理搭配）；控油（日摄油量不超过25毫升）限盐（日摄盐量不超过6克）；三四五顿；七八分饱。
3、适当运动：每周5次，每次步行3公里，30分钟以上，使运动心率+年龄=170；控制体重：18.5≤健康体重BMI≤23.9，BMI=体重（㎏）/身高（㎡），
4、纳入慢性病管理，定期随访。
5、定期监测、复查的项目：
6、建议接种的疫苗：
7、其他：
报告单位报告时间
通海县基本公共卫生服务65岁以上老年人健康管理体检报告反馈单

体检结果反馈登记表

体检结果反馈登记表姓名：性别：年龄：体检日期：体检机构：尊敬的先生/女士：您好！经过您的体检，我们将体检结果反馈给您，请您仔细阅读并妥善保管。

如有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们联系。

体检结果如下：1. 体格检查：身高：体重：血压：脉搏：（根据您的身高、体重、血压和脉搏情况，我们评估您的体格状态和基本生理指标。

若有明显异常，建议您咨询医生进一步了解。

）2. 血液检查：血红蛋白（Hb）：红细胞计数（RBC）：白细胞计数（WBC）：血小板计数（PLT）：（根据您的血液检查结果，我们评估您的血液情况。

正常范围内的数值代表您的身体功能良好，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）3. 肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）：谷草转氨酶（AST）：碱性磷酸酶（ALP）：白蛋白（ALB）：（根据您的肝功能检查结果，我们评估您的肝功能情况。

正常范围内的数值代表您的肝脏正常运作，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）4. 肾功能检查：尿素氮（BUN）：肌酐（Cr）：尿酸（UA）：（根据您的肾功能检查结果，我们评估您的肾脏情况。

正常范围内的数值代表您的肾脏正常工作，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）5. 血脂检查：总胆固醇（TC）：甘油三酯（TG）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：（根据您的血脂检查结果，我们评估您的血脂情况。

正常范围内的数值代表您的血脂水平正常，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）6. 糖尿病筛查：空腹血糖（FPG）：餐后2小时血糖（2hPG）：（根据您的空腹血糖和餐后2小时血糖检查结果，我们评估您的糖尿病风险。

正常范围内的数值代表您的血糖水平正常，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）7. 心电图检查：心电图结果：（根据您的心电图检查结果，我们评估您的心脏情况。

正常的心电图结果代表您的心脏功能正常，若有异常，建议您咨询医生进一步了解。

）8. B超检查：B超结果：（根据您的B超检查结果，我们评估您的相关器官情况。

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总钙 Tca
2.18-2.7mmol/L
尿常规血常规
尿蛋白 _______ 尿糖 _______尿酮体 _______尿潜血 _______
其他 ____________________________________ 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×109/L
血小板 _______× 109/L 其他 _________________
3 中度依赖（ 9～ 18 分) 4 不能自理（≥ 19）
肝功能
参考值
结果
血脂
参考值
谷丙转氨酶
≦ 40 U/L
总胆固醇
2.6-5.6mmol/L
谷草转氨酶
≦ 40 U/L
甘油三酯
0.35-1.71mmol/L
总胆红素
2.4-21.2umol/L
低密度酯蛋白 1.3-3.3mmol/L
白蛋白
35.0-51.0 g/L
XXXX镇基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表
姓名：
性别：
年龄：
档案号：
体检日期：慢病史：
年月日
电话：
联系地址：
血压
/ mmHg
一
腰围
cm
身高
cm
体质指数（ BMI）
体重
kg
Kg/m
2
般
眼睛视力 ( 矫正 ) ：左眼
右眼
其他：
检查
老人生活自理能力评估
1 可自理（ 0～ 3 分） 2 轻度依赖（ 4～ 8 分） □
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体责任医生（签名）：
高密度酯蛋白
≧ 0.90mmol/L
辅
乙肝表面抗原
肾功能助
阴性参考值
结果
电解质血钾 K
参考值 3.5-5.5mmol/L
检
尿素氮 BUN 1.7-8.3mmol/L
血钠 Na
135-148mmol/L
查
肌酐 Scr
44-133 μ mol/L
血氯 Cl
96.0-110.0mmol/L
空腹血糖 3.9-6.1mmol/L
心电图
1 正常 2 异常
、
体检情况： 1 正常
客观资料
2 异常
、
、
检查综述
、
结果结果
医生处置计划建议
健
1 建议复查
□/ □/ □/ □
康指
2 建议转诊
导
3 规范治疗及服药
意
4 纳入慢性病患者健康管理
见
5 其他
咨询 / 联系电话：管理机构 ( 盖章 ) ：
危险因素控制：
□/ □/ □/ □/ □