护理不良事件鱼骨图

不良事件分析鱼骨图

护理安全 警钟长鸣

护理不良事件案例分析

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科

床号：38床 病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型” ）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

不良事件分析鱼骨图

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析

交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素

护理风险教育不够到位

其他因素 认知因素

行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉

护士思想不重视、工作责任心不强。

采血时未执行三查十对

未执行双人核对 护士长监督不到位

缺乏安全意识 采血、标本采集方

面知识培训不够。

上班时思想不集中

工作时间短工作经验欠缺 交叉配血标本采集错误 不良事件分析鱼骨图

交叉配血标本采集错误管理因素

对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况

加强护理安全教育 认知因素

通过案例分析讲解相关知识，提高认识

认识到护理工作安全的核心是落实核心制度

其他因素

行为因素 科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处

遵守操作流程

上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作执行双人核对

输血三查十对制度落实到位

护士长加强监管 不良事件分析鱼骨图

采血管标识错误PDCA循环分析

采集标本错误

目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化

采集标本错误发生率为0

1.护士静脉采血操作合格率100%。

2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。

患者住院发生压疮不良事件分析

压疮 疾病因素

其它因素 病、陪人因素

意识、神志不清

护理人员因素 监控不到气垫充气过度

护理人员警惕不足 骨折、瘫痪、高热、

代谢性疾病、应激人力不足 照顾者重视不足

宣教不到位

未使用气垫、翻身垫等保护具 巡视不及时、病情观察不到位 患者自身疼痛等原因拒绝翻身 感知能力不佳 免疫抑制剂、激素血管活性药等 高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等

持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度措施不得当 二便失禁评估不准确 患者压疮PDCA循环分析

目 标 P：计 划 D：实 施 C：检 查 A：处 理 S：标准化

院内压疮

发生率

0 1.护理部修订压疮风险管理工作流程;

2.高危病人入院时风险评估率100%;

3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%;

4.正确使用体位垫

5.合理使用气垫床;

6.保证足够人力

7.建立皮肤会诊制度

8.ET对全院监控员定期培训 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程;

2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素;

3.做好宣教工作 1实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等;2悬挂防压疮警示牌;3正确使用保护具;

4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡;

5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控;

6.培训到位;

7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪; 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况;

2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性;

3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况;

4.考核护士防压疮措施的落实情况;

5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况;

6.护理部危重病护理学组适时网上监控; 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因;提高护理工作质量,杜绝压疮的发生;

不良事件原因分析图(鱼骨图)

2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图

人（护士）环

加床与病房内的床号共用呼叫器

护理人力资源不足

警示教育不够

操作不带执行单

护士思想不够重视

实护士单独操作

未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位

护士违反操作规程未严格执行查对制度

相关流程不完善

用药错误:

操作流程不熟练

身份识别不完善

法机

图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）% 未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人

发生跌倒

当班护士未及时了解患者的去向)

未做好病区管理

图3发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮

发生压疮

不良事件分析鱼骨图

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 护理安全 警钟长鸣

护理不良事件案例分析

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科

床号：38床 病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型” ）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析

交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施

管理因素

护理风险教育不够到位

其他因素 认知因素

行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉

护士思想不重视、工作责任心不强。

采血时未执行三查十对

未执行双人核对 护士长监督不到位

缺乏安全意识 采血、标本采集方

面知识培训不够。

上班时思想不集中

工作时间短工作经验欠缺

交叉配管理因素

对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况 认知因素 交叉配血标本采集错误

采血管标识错误PDCA循环分析 采集标本错误

目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化

采集标本错误发生率为0 1.护士静脉采血操作合格率100%。

2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。

3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。

4.提高护士对标本采集的重视1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。