不良事件鱼骨图
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儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理
医嘱漏执行降为1% 1. 科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。
2.严格执行交接班流程
3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。 1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。
3严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。 1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看工作制度落实情况。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。
漏执行医嘱 流程因素
警示教育不够
其它因素 认知因素
薄弱环节督导不到位
行为因素 信息系统不完善 未严格执行医嘱 未严格执行查对制度 制度执行不严谨
病情观察不到位 长假后思想松懈 同事互相监督工作不严谨 风险意识淡薄 评估不到位
接班不清病人治疗未掌握 未严格落实
三查七对
