认定申请表

宁劳社工流水号〔 〕 号

工伤认定申请表

认定申请人与工伤职工关系 □用人单位 □本人 □亲属 □工会

单位社会保障证号

单位名称

单位地址 邮编

单位联系人 联系电话 手机

个人社会保障卡号 受伤人姓名

学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学

户口性质 □非农业 □本地农业 □外地农业 农民工 □是 □否

首次参加工作时间 年 月 日

受伤时的职业/工种 □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员

□商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分

事故类别 □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫

□火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害

伤害部位（可多选，不超过5个）

□颅脑 □面颌部 □眼部 □鼻部 □耳部 □口腔 □颈部 □胸部

□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 □踝及脚 □其他

职业病名称 □尘肺 □放射疾病 □职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致

□职业性皮肤病 □眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病

受伤人联系地址

邮编

受伤人联系人 联系电话 手机

工 伤 认 定申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

职工姓名 性别 出生日期 年 月 日

身份证号码 联系电话

家庭地址 邮政编码

工作单位 联系电话

单位地址 邮政编码

职业、工种或工作岗位 参加工作 时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位 职业病名称

接触职业病

危害岗位 接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年 月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

附件1：高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 家庭人均

年收入 元

学 院 系 专 业

年 级 班 在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

山东大王职业学院家庭经济困难学生认定申请表

学生本人基本情况 姓 名 性

别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 家庭人均

年收入 元

院 系 宿 舍

班 级 在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济特殊困难 □

C.家庭经济不困难□

认定决定 院

系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日 学校学生资助管理中心意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）