综合医院急诊科医院感染管理质量考核标准(2019年版)

综合医院急诊科医院感染管理质量考核标准（2019年版）项目考核内容分值考核方法组织管理1.健全院感文档。

10分1.一项不健全扣1分2.科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。

2.无会议记录和自查记录各扣1分3.院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

3.无培训考核记录扣1分手卫生4.严格执行手卫生规范，按照手卫生规范洗手。

10分4.一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分5.洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格 5.一项不符合要求扣0.5分布局流程6.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。

10分6.实地查看，一项不符合要求扣0.5分7.急诊观察室床间距应不小于 1.2m。

急诊观察室应按病房要求进行管理。

7.实地查看，一项不符合要求扣0.5分8.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时消毒隔离。

8.实地查看，一项不符合要求扣0.5分无菌原则9.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期25分9.实地查看一项不合要求扣1分10.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配10.一项不符合要求扣0.5分11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间11.一项不符合要求扣0.5分12.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间12.一项不符合要求扣0.5分13.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密13.一项不符合要求扣0.5分14.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩14.一项不符合要求扣0.5分15.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套15.一项不符合要求扣0.5分16.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌16.一项不符合要求扣0.5分17.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入17.一项不符合要求扣0.5分18.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品放入无菌柜内18.一项不符合要求扣0.5分标准防护19.工作人员了解标准防护的主要内容10分19.一人不合格扣0.5分20.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品20.一人不合格扣0.5分21.科室每月组织一次手卫生依从性调查。

5
一项不符合要 求扣 5 分
消毒隔离（10分）
1.严格执行手卫生，认真执行标准预防
2
一项不符合要 求扣 1 分
现场查看
2.侵入性操作严格执行无菌操作
2
违反无菌操作 扣 5 分；其他一 项不符合要求 扣 1 分
3.各种防护用品齐全
2
一项不符合要 求扣 1 分
4.医疗废物规范处置，锐器物使用的管理，掌握职业暴露后的报告、处置程序
现场查看
2.各种出诊仪器电源充足，出诊物品完好
5
出诊管理（25分）
1.规范接听 120 电话，及时、合理调度急 救车辆，做好登记
3
一项不符合要 求扣 1-2 分
现场查看
2.出诊、接诊医护人员衣帽整洁，行为规 范、严禁在车内谈笑；电话保持 24 小时通 畅对待病人及家属态度热情、细心、耐心
5
3.出诊医护人员出诊及时，出诊时携带用 物齐全
2
4.出诊医护人员按要求实施院前急救措 施，严密观察病情变化并登记，根据病情 给予相应的急救处置（给氧、吸痰、止血 包扎、建立静脉通道、心电监护等）
10
5.有大型车祸及特殊事件及时上报及登 记，并做好相应急救处理
5
现场查看 询问护士
核心制度（10分）
1.急诊科安全管理制度、抢救流程、护理 常规，有突发事件应急预案或流程，护士 掌握
急诊科病区安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
环境布局（5分）
1.布局合理，设备设施符合急诊病人快捷 就诊、救治，有醒目的急救绿色通道标识

未服从安排抽查考试者扣5 分
11
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
每项不合格扣10分
12
医院 一票否决 项目
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导 致的院感暴发。
提交医院感染管理委员会讨 论考核
1.实地查看。 2.一项不合要求扣2分
污染—感染流程进行。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
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4.无菌物品专柜存放，在有效期内使用；开 启后注明开启日期；一次性用品专柜存放、 保持整洁，使用前检查有效期、有无破损。 5.体温计、听诊器、血压计消毒方法正确。 6.各类急诊抢救器械一用一消毒或灭菌。 7.诊室：每日进行空气消毒；物表、地面进 行擦拭消毒。 8.抹布、拖把分区使用，标记清楚，定点放 置，用后消毒处理，晾干备用。
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上
报医院感染管理科
9
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问 （10分） 题，在规定时间内进行书面反馈并及时整改
1.书面反馈不及时扣2分； 2.存在的问题一项未整改扣 10分
10
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考 试成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
1.实地查看。 2.一项不合要求扣2分
1.可复用的体温计、吸氧管、止血带、湿化
6
瓶、雾化器、喉镜、螺纹管、湿化罐及通气
可复用医 疗用品 （10分）
管、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒 、灭菌医疗器械须一人一用一消毒，存放符 合要求。 2.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采

11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。
检查 室、 门诊 诊室 医院 感染 管理
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁
消毒。
14. 预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无
菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，
3. 无培训记录扣 0.5 分/次；无考 核 1 次扣 1 分
4. 一项不健全扣 1 分
5. 一次未做到扣 2 分
6. 一项不合格扣 1 分
7. 现场检查，一次不符合要求扣 1 分
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣 1分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合 格扣 1 分；现场查看防护用品的使 用时机，一次不符合要求扣 1 分 10. 现场查看一人次不符合要求扣 2分
24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘 医疗 贴标签，存放于指定位置 废物 25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 15 管理 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
管理 卷及成绩
4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控
制制度
4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4 建立工作人员健康档案
5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药
性进行监测，每月对监测结果总结、分析，
及时向院感科和医护人员公布
分
得分
实地查看， 一项不合 要求扣 5
分
实地查看， 查看记录 一项不合 要求扣 3
分
3
服，戴无菌手套，在调配操作前 30min 入仓开机。 16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃 圾桶内，用 75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最 后清洁台面。