精神病院挂号专家号源信息总表xls

表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6 重性精神疾病患者出院信息单表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11 免费用药记录表表1-11 免费用药记录表（续）表1-12 实验室检查记录表表1-13 应急医疗处置知情同意书表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4 宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息，您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀，或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

日期XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 星期三正常早班晚班正常正常早班正常正常星期四正常早班晚班正常正常早班正常正常星期五正常休息晚班请假正常早班正常正常星期六正常早班晚班请假休息晚班正常休息星期日休息早班晚班请假正常休息休息正常星期一正常早班晚班请假正常早班正常正常星期二正常晚班早班请假正常早班正常正常星期三正常晚班早班请假正常早班正常正常星期四正常晚班早班请假正常早班正常正常星期五正常休息早班请假正常早班正常正常星期六正常晚班休息请假休息晚班正常休息星期日休息晚班早班请假正常休息休息正常星期一正常正常晚班请假正常早班正常正常星期二正常早班晚班请假正常早班正常正常星期三正常早班晚班请假正常早班正常正常星期四正常正常早班请假正常早班正常正常星期五正常休息早班请假正常早班正常正常星期六正常晚班休息请假休息晚班正常休息星期日休息晚班早班请假正常休息休息正常星期一正常正常晚班请假正常早班正常正常星期二正常早班晚班请假正常早班正常正常星期三正常早班晚班请假正常早班正常正常星期四正常正常早班请假正常早班正常正常星期五正常休息早班请假正常早班正常正常星期六正常晚班休息请假休息晚班正常休息星期日休息晚班早班请假正常休息休息正常星期一正常正常晚班请假正常早班正常正常星期二正常早班晚班请假正常早班正常正常星期三正常早班晚班请假正常早班正常正常星期四正常正常早班请假正常早班正常正常星期五正常休息早班请假正常早班正常正常XXX XXX正常正常正常正常正常正常正常正常休息休息正常正常正常正常备注正常正常XX4号正式上班正常正常XX24号加班忘打卡，别扣正常正常XXX23号去医院办事，不算迟到正常正常XXX1月少算3天工资，这个月补上休息休息XXX1月少算2天工资，这个月补上正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常休息休息正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常休息休息正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常。

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

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4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

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西宁东方医院挂号基本信息登记卡
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姓名：性别：年龄：岁挂号科室：科
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专家名称专家代码备注35409陈明哲心血管疾病周1上特需36423郭静萱心血管疾病周2下5上特需43402毛节明心血管疾病周4上特需42402陈凤荣心血管疾病周2、4上特需58457高 炜心血管、冠脉介入周1下特需58457高 炜心血管、冠脉介入周5上44417谭秀娟老年心血管疾病周1下3上53418葛堪忆心血管、电生理周2、3下4上60445郭丽君心血管、冠脉介入周1、4上59447张永珍冠心病介入、心衰周1上5下64415张福春冠心病介入、心衰周1、5下59442李昭屏心血管、超声心动周1上2下63528刘书旺心律失常、起搏、电生理周2上4下08164457李海燕冠心病、高血压周1、5下58455牛 杰心血管、冠脉介入周1上65485冯新恒心血管、心血管心理咨询周4、5上65496张 媛起搏器与心律失常周2、5上70480李卫红心血管、超声心动周1、5下3上66471王贵松冠心病、冠脉介入周2上3下71497崔 鸣冠心病、高血压、冠脉介入周3、4下5上69460曾 辉心律失常、起搏器周2-4上72497韩江莉冠心病、高血压周2上（暂停）73518佘 飞心律失常、起搏器治疗周2全天5上70539陈宝霞心血管疾病、高血压周1上2、4下76483祖凌云心血管内科疾病周3下70521孙 超心血管疾病、心律失常、心衰周1下4全天081普通号周1-5全天38431范敏华肾病周1上特需66474汪 涛慢性肾衰竭周2下63526王 悦高血压糖尿病肾病周2上特需63526王 悦高血压糖尿病肾病周4上63496郑丹侠肾病周4上特需06763496郑丹侠肾病周2上5上66466张爱华肾小球疾病周5上特需66466张爱华肾小球疾病周1下4上66463韩庆烽肾功能衰竭周1、4上69485唐子勇肾小球肾炎，肾小管疾病周1上3、4下75449何莲暂停68463王 松肾脏病周1、5上2、3下067普通号周1-5全天附录一 专家代码科室代码专家特长每周出诊时间心血管内科肾病科35424赵鸣武呼吸系统疾病周2、5上特需呼吸46408姚婉贞呼吸系统疾病周1上特需内科46408姚婉贞呼吸系统疾病周4上2下03433423齐国英呼吸系统疾病周3上65463朱 红呼吸系统疾病周2下4上63525张立强鼾症、呼吸疾患周1、4、5上72473沈 宁呼吸系统常见疾病周2、5下（暂停）72512陈亚红呼吸系统疾病暂停73467王建丽呼吸疾病、鼾症周5上1、3下73492杨薇呼吸系统疾病周1全天2、3下5上75505周庆涛呼吸系统疾病周2、4下68448韩 翔呼吸系统疾病周1全天3上午4、5下55474贺 蓓呼吸系统疾病周4上（特需）暂不参加电话预约55474贺 蓓呼吸系统疾病周2上暂不参加电话预约67438王筱宏呼吸系统疾病、戒烟周3、5下034普通号周1-5全天55435克晓燕血液病、淋巴瘤周4上特需血液55435克晓燕血液病、淋巴瘤暂停内科38422窦焕福血液系统疾病周1、2、4、5全天3上08570481景红梅血液科疾病周4上68449王继军血液病、骨髓移植周5上70503刘 彦白血病、出血性疾病周1下2上085普通号周1上2、5下3全天34420李琼芳糖尿病、甲亢等疾病周2下5上63489洪天配糖尿病、甲亢内分泌疾病周1上特需63489洪天配糖尿病、甲亢内分泌疾病周2下内分56458邓正照糖尿病、甲状腺等内分泌疾病周1、2、4上5下泌科67455高洪伟糖尿病、内分泌疾病周2全天5上05551410王 敏糖尿病周1、3上64494王艳荣糖尿病甲状腺病周4全天1、2、5上63515雷天光糖尿病、内分泌疾病周3全天1、4下2、5上64462王国英糖尿病、甲状腺病暂停72506王海宁糖尿病、甲亢、性腺疾病周2上3下1上5下73513谢超糖尿病、肾上腺疾病等内分泌病周1、5下4上70514肖文华糖尿病、甲亢、骨代谢疾病周1、4全天5上70534王广糖尿病及血管并发症、脂代谢异常周3下055普通号周1-5全天41403林三仁消化系统疾病、周2上特需37417褚雅贤肝病及消化系疾病周2下4上特需46403吕愈敏消化系统疾病周3上特需46403吕愈敏消化系统疾病周5上消57405周丽雅消化系统疾病周1上特需化57405周丽雅消化系统疾病周4下科63445丁士刚消化系统疾病周3下特需07863445丁士刚消化系统疾病周4、5上51421郭长吉消化系统疾病周4上特需51421郭长吉消化系统疾病周1、2、3上5下64484夏志伟消化系统疾病周5上特需64484夏志伟消化系统疾病周4上64485顾 芳消化系统疾病周1下特需64485顾 芳消化系统疾病周1、2、3上65515黄永辉消化、胆胰疾患周3上特需65515黄永辉消化、胆胰疾患周1、4上70505张 莉消化系统疾病周4下3上69465常虹消化系统疾病周1下5上73495姚炜消化系统、胰胆疾病周3全天4、5上63490段丽萍消化系统疾病周4上暂不参加电话预约63490段丽萍消化系统疾病周4下（特需）暂不参加电话预约64417黄雪彪消化系统疾病周4下（暂停）特需64417黄雪彪消化系统疾病周1、2、3、5上66430杨雪松消化系统疾病周5上（特需）暂不参加电话预约66430杨雪松消化系统疾病周3上暂不参加电话预约74489李军消化系统疾病周1全天2、3上74464徐志洁消化系统疾病周1、2上5全天73480李渊消化系统疾病周1、4上3下078普通号周1-5全天33406周孝思胆石症及外科疾病周3下特需45411张同琳肝胆胃肠、移植周2下4上39417陆少美胆道外科、乳腺、内镜周4上42427傅贤波普外、胆道疾病周1上3下59427徐 智胆道疾病、内镜、移植周2、5上64482修典荣肝胆、外科疾病周2上5下65472宋世兵肝脏及外科疾病周1下4上普通62459袁 炯胃肠、微创、移植周1上4下外科54463李 强乳腺、甲状腺疾病周2上4上05866465付 卫胃肠疾病、腹腔镜周2上3下66444王立新肝胆、腹腔镜、内镜、移植周1、5上68450侯纯升胆道疾病、腹腔镜、移植周4、5下73491蒋 斌肝、胰疾病、肝移植、疝周1上4下69451赵红梅乳腺疾病及其它周2下5上70506王德臣胃、肠疾病（腹腔镜）周5上（暂停）62459袁炯胃肠、微创、移植周1上4下77475孙涛普通外科及肠胃周5下68477凌晓锋胆道疾病、胆囊息肉、移植周1上3下73508马朝来普通外科、肝移植周5下73519王港胆道、甲状腺、疝、肝移植周5下72475雷玉涛乳腺疾病诊疗周3、5下71527原春辉肝胆胰、甲状腺、肝移植周4下75494姚宏伟胃肠、甲状腺、微创周2下058普通号周1-5全天肛肠科11354430王振宇脑脊髓肿瘤、空洞、栓系周2下特需神经54430王振宇脑脊髓肿瘤、空洞、栓系周5上外科49426李振东颅内肿物脊髓病变周1、4下06368442马长城脑血管病、脊髓疾病周4上65466谢京城椎管内肿瘤、畸形周3下70489刘 彬神经外科疾病周1上70509陈晓东脊髓肿瘤、脑血管病周3上063普通号周2、5下45405董国祥周围血管病周3上介 入60438李选门脉高压肾性高血压周围血管病周5上血管科60435赵 军周围血管病周2、4上12466437付 军肺栓塞周围血管病周1上75482李天润动脉静脉疾病周3上71506栾景源周围血管病周1下124普通号周1、4、5下3全天61446马潞林肾移植、泌尿病周1下特需61446马潞林肾移植、泌尿病周4下泌尿59418庄申榕泌尿、男科疾病周4上特需外科59418庄申榕泌尿、男科疾病周2、5全天05240419陈忠新泌尿、男科疾病周3、4、5上65497黄 毅肿瘤、泌尿男科疾病周1、3、4上47419陈剑昂泌尿、男科疾病周2、3下1、3上66441罗康平前列腺炎、早泄、性病周1、3全天2、4下5上76466卢剑前列腺、结石、肿瘤周1全天（暂停）72526赵磊肾移植、泌尿外科病周2全天3下73511王国良泌尿系肿瘤、肾移植周1全天4下73520洪锴前列腺癌、增生、泌尿系肿瘤周3下70516侯小飞泌尿疾患、肾移植周2、3上5下47419陈剑昂泌尿、男科疾病周2、3下1、3上76475田晓军尿失禁、肿瘤周1、5下（10.15—11.4.25停）68454肖春雷结石、肿瘤、前列腺疾病周2、4上052普通号周1-5全天34408党耕町颈、腰椎病周1、3下特需39420娄思权关节、脊柱外科周2下5上特需58441刘忠军脊柱、关节病、肿瘤周1下特需58441刘忠军脊柱、关节病、肿瘤周3下58440陈仲强脊柱、关节病、畸形周3上（特需）暂不参加电话预约66448刘晓光脊柱、肿瘤、微创周3上（特需）暂不参加电话预约62411王少波颈、腰椎病、外伤周5上特需骨62411王少波颈、腰椎病、外伤周1下3上科64488张凤山颈、腰、胸椎病周5下特需02764488张凤山颈、腰、胸椎病周3、5上68480田 华关节疾患、骨坏死周4上特需肛肠病周2下5上无普通号65408陈朝文68480田 华关节疾患、骨坏死周1下3上60412张 克关节疾病周3下4上59430王 超寰枢椎脱位、畸形周2、3下暂不参加电话预约62419周 方四肢创伤、脊柱疾病周1下4上（暂停）60429孙 宇颈、腰椎疾病周1下3上53451李 迈脊柱及关节病周1上4下47408王立舜颈、腰椎病周1上4全天65494齐 强脊柱、创伤、关节周1、2下56448刘宝仁脊柱及关节疾病周1、2上3、4、5全天66458郭昭庆颈、腰、胸椎疾病周1、2下63518闫 明寰枢椎、颈腰椎疾患周2下5上67417张 立颈、腰椎病、脊柱伤周2、3上54471刘 岩关节疾病周2下1上65507姬洪全创伤、脊柱、关节周2、4上71519宋纯理骨质疏松、脊柱周1下暂不参加电话预约72500李危石脊柱、畸形、微创周2、4下71508姜 亮脊柱、肿瘤、畸形周1、2、4下71479田 耘脊柱、四肢创伤周2、5上70508潘胜发颈腰椎疾病周3、5上73509曾 岩颈、腰椎疾患周3下5上71502刘延青膝髋等关节疾患周1下特需71502刘延青膝髋等关节疾患周2、5上76479王圣林颈椎病、腰椎疾患周3、5下72524殷晓雪骨质疏松、脊柱周4下5上75497张志山创伤、颈腰椎病周5下（暂停）73504韦峰颈腰病、肿瘤、畸形周2、3下77477孙垂国颈、胸、腰椎疾病周5下76460李子剑膝、髋、肩关节疾患周3全天（暂停）027普通号周2、3上59449闫天生胸部肿瘤、微创周3下50402刘丹丹肺肿瘤、食管肿瘤周4上5下胸外科08255497梁 正胸腔镜、肿瘤周1全天68487王可毅微创、肿瘤周2上73481王京第胸部肿瘤、胸腔镜周1上68441沈祯云肺、食管癌、微创周2全天082普通号周4下75510张喆冠心病、瓣膜病周1上心外科66470徐敏危重心血管疾病周2上11075483崔仲奇微创先心、冠心、瓣膜病周3上62447孙凌波冠心病、瓣膜病、房颤周2上72537赵鸿冠心病、瓣膜病、先心病周4下110普通号周4下25403曲绵域运动创伤暂停特需33415田得祥运动创伤暂停特需运动医学43414于长隆运动创伤暂停特需56453敖英芳膝、韧带、运动伤周4上(特需）暂不参加电话预约08951420林共周外伤、骨折、脱位、周1上特需51420林共周外伤、骨折、脱位、周4上64406崔国庆肩、肘关节、运动伤周1下特需64406崔国庆肩、肘关节、运动伤周1、3上63498余家阔运动创伤、关节炎暂停特需63498余家阔运动创伤、关节炎周1下4上66459王健全膝肩肘、运动创伤暂停特需66459王健全膝肩肘、运动创伤周1、3上58412胡跃林运动创伤、关节炎暂停特需58412胡跃林运动创伤关节炎周2、4上30413高云秋运动心脏病周3、5上34403浦钧宗运动创伤暂停72468印 钰运动创伤的诊治周2、5上68471肖 健运动创伤、膝、肩、肘周3上4下72484焦 晨运动创伤、膝、足、踝周1、4上75441闫 辉膝、肩、肘关节创伤周1上2下75478徐雁运动创伤、关节镜周3下5上74482郭秦炜运动创伤、关节镜周2上4下69493陈连旭运动创伤、关节镜周2下5上70542刘平运动损伤周1上3下75501王永健运动创伤、关节镜周1下4上66459王建运动创伤、关节镜周1下3上76434何震明运动创伤、关节镜周2上4下74451龚 熹运动创伤、膝关节周2、5上089普通号周1全天2-5上63488樊东升神经肌肉病周1下4上暂不参加电话预约64435肖卫忠脑血管病、痴呆周1上（特需）暂不参加电话预约64435肖卫忠脑血管病、痴呆周4上暂不参加电话预约70483张俊神经肌肉病周4上暂不参加电话预约33412李美琳脑血管病周4上2下特需33422康德萱神经肌肉病周1、3上（特需）暂不参加电话预约神38419谢汝萍脱鞘病周2上特需经38419谢汝萍脱鞘病周1上4下内64441李小刚神经免疫疾病周2下特需科64441李小刚神经免疫疾病周1下3上06148413杨志杰椎体外系疾病周4下特需48413杨志杰椎体外系疾病周2上3下64409沈 扬脑血管变性病周1下53434赵淑清癫痫、脑血管病周3全天1上2下4、5上56425徐 颖头痛、癫痫周1全天2、5上4下50429刘金生脑血管病周1、2、5上3、4下68451李 坚脱髓鞘、脑血管病周3下2上71520徐迎胜脑血管病周2下4上69463张 晖脑血管病周1、2上3、5下56471杨 孜高危妊娠周2全天63520赵扬玉高危妊娠、胎儿宫内治疗周1上特需63520赵扬玉高危妊娠、胎儿宫内治疗周1下4上64504张 龑高危妊娠、围产保健周5下特需64504张 龑高危妊娠、围产保健周2、5上75488魏瑗围产保健、咨询周2、5上（暂停）66472王永清高危妊娠、围产保健周1、4上75468王妍高危妊娠、复发流产周2、5上67450赵文秋产前诊断，孕期保健周3全天（暂停）003普通号周1-5全天58428王 薇屈光及白内障周2、4上暂不参加电话预约50436马志中眼外伤、眼底病周1下（特需）暂不参加电话预约50436马志中眼外伤、眼底病周3下暂不参加电话预约65464张 纯青光眼周2、4上暂不参加电话预约31408张惠蓉眼底疑难病周2、3上特需32418朱秀安眼科疑难病周1上4下54801郝燕生白内障、眼外伤周1下3上40422吴惠群眼部整形美容周2上3、4下61447吴玲玲青光眼周1、3、5上64507洪 晶角膜病、眼表疾病周2下4上眼65495陈跃国屈光手术及眼表疾病周2下4上科53464夏英杰近视、屈光手术周1上5下08763506许艺民眼底病、眼外伤周2、5上57459刘瑜玲眼底病、疑难病周1、3、5上63519赵素焱眼眶整型美容周5上2下65519王乐今斜视、小儿眼科、视疲劳周1、5上3下62495窦宏亮眼底病、眼外伤周1、3上70519齐 虹白内障、角膜病周1、3、4上65509冯学峰眼底病、小儿眼底病周2上3、4下72502李学民白内障、干眼症周1上3、5下67441郭 彤眼底病、葡萄膜炎周1下3、4、5上65514王常观眼底病、眼外伤周1下4、5上66478许永根角膜病、白内障、老年眼病周2全天4上64508胡运韬眼底病、外伤、杂症暂停73516孙岩秀白内障、前节眼外伤暂停74490黄萍青光眼周2、4上2下70806田彦杰眼部整形、眼眶病、泪道病周2、4下5上087普通号周1-5全天62450马芙蓉聋、晕、鸣、面瘫、周3下特需62450马芙蓉聋、晕、鸣、面瘫、周1、5下37403李学佩聋、晕、鸣、鼻病周2下3上特需37403李学佩聋、晕、鸣、鼻病周1、4上29404李哲生耳聋、头晕、面瘫周3上1、4下38402檀庆兰中耳炎、眩晕周1、2、5全天4下暂不参加电话预约39402郑溶华耳聋周1、5上3、4下耳39408伍赞群耳、鼻、喉疾病周1、2、3、5上4全天鼻55431周玉英鼻部疾病周1全天3、4上喉63443王 丽头颈、咽喉疾病周1上5全天科63513宋为明眩晕、耳科疾病周2全天4上01556415胡 牧耳鼻咽喉常见病周2下4上61423汪 敏儿童听力、眩晕周1、2、5全天3上4下65462朱 丽鼻部疾患、嗓音、过敏、肿瘤周2全天5上65516刘仲奇咽喉疾病、头颈肿瘤周4上3全天68489潘 滔耳鸣、人工耳蜗周3、5全天71490闫 燕耳、鼻、咽喉疾病、嗓音疾病周2全天3、5上015普通号周1-5全天34431袁 硕中医各种疾病周2、4上39423卢国勋中医各种疾病周1、3、5上35415赵显勤中医各种疾病周2、4上中50403聂有智心脑、肿瘤、内分泌周1、3、4上2、5全天医52419张秀梅中医各种疾病周1、2、4全天5上科55483刘 君心肾、呼吸、消化、风湿周1、4全天2、3、5上09565477李 东消化、呼吸、心脑、不孕周1上2、4、5全天69472霍则军运动、风湿、中风、针灸周1、4全天2、3、5上67429史成和消化、心脑、皮肤、呼吸周1、5全天2、4下3上（暂停）64434和 岚疼痛、运动、内科杂症、针灸周1、5全天2、3、4上56468郭 佳神经、女性生殖、针灸周2、5全天1、3上4下095普通号周1-5全天33403陈学荣中西医疑难病周2、5上特需49416梁桂莲皮肤病、美容周1、4上暂不参加电话预约36438雷鹏程疑难病、难治病周1上特需36438雷鹏程疑难病、难治病周2上皮37426沈 力中西医皮肤病学周5上（暂停）肤65508李邻峰过敏、激光、癣病暂停特需科65508李邻峰过敏、激光、癣病周1、2、4、5上05651413周劲松性病、过敏、霉菌周3、5全天2、4下57406徐敏丽性病、过敏、霉菌、疱疹周3上特需57406徐敏丽性病、过敏、霉菌、疱疹周1、2下5全天64431张 倩美容、过敏、霉菌周1、2、5上2下（暂停）67433宋清华真菌、性病、感染、过敏周5上特需67433宋清华真菌、性病、感染、过敏周1全天2上3下73497姜 薇美容遗传过敏感染周2、4、5全天暂不参加电话预约64476谢志强免疫、过敏、性病、真菌周1、3全天2、4上暂停63524李东明结缔组织病、真菌、感染周5上特需63524李东明结缔组织病、真菌、感染周1、3全天4下056普通号周1-5全天66447李树强职业病周4上暂不参加电话预约职业42410赵金垣环境、中毒、职业病周2上特需病科32407史志澄职业性肺病周5上09268473毛丽君职业病、职业性肺病周1、2下71505薛红宇美容外科、唇腭裂周5上68491毕洪森内镜除皱、美容整形周1上71510张洁面部、乳房、会阴整形周4上007普通号周2、4上5下肝炎门诊63530胥婕各种肝病周1下3、5上。

附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。

)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。

灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。

灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

表3 严重精神障碍患者报告卡
表4 严重精神障碍患者出院信息单
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□ 同意参加社区服务管理
□ 不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：告知人（签名）：
签字日期：年月日签字日期：年月日。

温岭市精神病患者摸排
者摸排情况汇总表
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

：肇事肇祸危险性等级评估
5级
制性危器的针的任何行为，纵火，
4级
的打砸，不分，针对或人，接受劝
3级
打砸行不分场针对财不能接说而停2级
行为，家里，财物。

劝说制1级
威胁，，但没行为。

附件1郑州市重性精神疾病病人管理治疗一览表填报人：填报日期：年月日注：重性精神疾病包括六种，分别是：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍以及癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞。

- 1 -附件2自愿参加重性精神疾病社区管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断结果：诊断单位：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 /监护人/ 亲属同意书签字人现住址：联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《自愿参加重性精神疾病管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日- 2 -附件3患者个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：出生年月：居住地址：邮编：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：基层医疗卫生服务机构名称个案管理责任医护人员（签名）建档日期- 3 -一、个案管理基本信息部分（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）填表人填表日期年月日- 4 -二、个案管理随访部分重性精神疾病患者随访服务记录表- 5 -填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。