心理访谈记录表

心理咨询室访谈记录表三篇
篇一：心理咨询室访谈记录表
来访者姓名性别班级
类别（）学习指导（）同学关系（）亲人关系（）情感问题（）自我意识（）环境适应（）师生关系
来访者描述我为什么和同学接触不好？
具体访谈内容问：同学们为什么对我有意见？
答：因为你那些地方做的可能不太好，使同学们对你有意见。

问：那我该怎么办呢？
答：应该学会谦让、宽容，不要斤斤计较。

问：那同学们不接受我呢？
师：放心，日久见人心，坚持下去，大胆一试吧！
生：老师您要提醒我呀。

师：放心，我会做你坚强的后盾。

访谈结果
备注:
记录员签名：
编号_______ 日期________
姓
班级性别名
面谈日期面谈地点
面谈
主要
内容
来访日期：咨询时长：下次预约：
姓名性别年龄班级
家庭住址
兴趣、特长
自我性格描述
价值观
学业情况
关系职业学历性格工作情况家庭状况
曾经和现在有无重大疾病，填写疾病名称及时间：
健康史
本次咨询的主要问题：
咨询过程简记：
案例分析：
咨询效果评估：咨询师自评：。

7.危机评估情况(自伤、自杀或伤害他人情况)
处理建议：
危机程度： 无危机/低 中 高 极 高
下一步工作建议：启动危机干预 优先咨询 正常咨询
医学转介： 是
否，转介机构及理由：
其他备注：
暂缓预约(如就医)困扰
心理咨询初始访谈表
性别： 咨询时间：
学号： 年 月 日 时 分至 时 分
2.来访者基本情况(重大生活事件，家庭状况，人际关系状况，学习状况，恋爱状况等)
3.来访者认知、情感、行为及社会功能的基本状况 4.来访者主要社会支持和应对方式
5.来访者既往咨询(求助)史、精神疾病史和就诊、服药情况 6.来访者心理测试结果

幼儿园心理健康教育家访记录表日期：年月日受访者信息：姓名：性别：年龄：家庭住址：职业：家庭环境描述：1.家庭成员：父亲姓名：母亲姓名：兄弟姐妹：2.居住条件：户型：卫生情况：环境卫生：家庭教育方式：1.父母对子女的期望：2.家长对子女的教育方式：3.子女的日常作息时间：孩子的性格特点：1.学习习惯：2.表达情绪的方式：3.与同龄人相处方式：4.喜欢的活动或游戏：5.孩子应对挫折和困难的能力：受访者在幼儿园的表现：1.是否听话守规：2.是否愿意与其他孩子互动：3.是否表现出自信心和勇气：4.是否独立完成任务：5.是否容易受惊或恐慌：受访者的心理健康问题：1.是否存在焦虑或紧张情绪：2.是否存在自卑或自尊心受挫：3.是否存在注意力不集中或分散：4.是否存在过度依赖他人情况：5.是否存在过度敏感或易激动：6.是否存在孤僻或孤独感：家长对孩子的期望：1.希望孩子在心理健康方面的成长：2.希望孩子在社交能力方面的提升：3.希望孩子在学业方面的进步：4.希望孩子在自信心和自尊心方面的发展：5.希望孩子能够更好地表达情绪和需求：幼儿园对家庭的支持：1.幼儿园的心理健康教育措施：3.幼儿园是否有家长沟通平台：家庭对幼儿园的需求：1.希望幼儿园在心理健康教育方面提供更多的支持：2.希望幼儿园加强家长之间的交流和合作：3.希望幼儿园能够更关注孩子的个性和需求：4.希望幼儿园能提供一些家庭和孩子成长的指导方法：其他备注：家庭访谈者签名：日期：。

小学生心理访谈记录本次小学生心理访谈记录共有3位小学生参与，分别是小明（男，11岁）、小红（女，10岁）和小刚（男，12岁）。

访谈记录如下：小明：好的，没问题！小红：我也愿意。

小刚：好的。

访谈者：谢谢你们的配合。

首先，我想问问你们，对于学校生活，你们觉得有什么愉快的地方？小明：我觉得最有趣的是中午的午饭时间，因为可以和同学一起吃饭，还可以玩一会儿。

小红：对，午饭时间也是我最开心的时候，可以和好朋友聊天，还可以跳绳、玩橡皮筋等。

小刚：我比较喜欢上课时间，因为老师会给我们讲很多有趣的故事，还有很多新知识可以学习。

访谈者：那么，学习上你们最困扰的是什么呢？小明：对我来说，最困扰的是数学，总是做错题。

有时候我觉得自己太笨了。

小红：我觉得最困扰的是语文作文，想不出好的开头和结尾，写不好段落。

小刚：我觉得最困扰的是作业太多，有时候压力很大，搞得我很累。

访谈者：如果遇到学习上的问题，你们会向谁寻求帮助呢？小明：我会向老师请教，她们总是很耐心地解答我的问题。

小红：我会和妈妈商量，她会帮我找一些学习方法和资料。

小刚：有时候我会向同学请教，如果他们懂的话，会给我一些建议。

访谈者：除了学习，你们还有什么特别喜欢的活动吗？小明：我喜欢踢足球，可以锻炼身体，同时还能和朋友一起玩。

小红：我喜欢跳舞，可以表达自己的情感，还能认识一些新朋友。

小刚：我喜欢画画，可以发挥自己的想象力，还能表达自己的创造力。

访谈者：有时候，你们会觉得自己不开心或者烦恼吗？小明：有时候会，比如考试成绩不好，或者和朋友发生争执，会让我不开心。

小红：我有时候会觉得自己不漂亮，看到别的女生比我漂亮时会觉得自卑。

小刚：我有时候会觉得学习很累，觉得自己没有时间玩耍和休息。

访谈者：那么，当你们遇到这样的情况时，你们会怎么办？小明：我会尽量想开一些，向老师或父母倾诉一下，让他们给我一些鼓励和帮助。

小红：我会告诉妈妈我的感受，她会给我一些安慰和建议，让我更加自信。

小刚：我会找一些放松的方式，比如听音乐、看电视或者和好朋友聊天，转移一下注意力。