下载文档原格式
蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理
1.低血压：
原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
2.呼吸抑制：
原因：麻醉平面超过T4，可致肋间肌麻痹；超过C4，可引起膈肌麻痹；全脊麻时，肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
处理：面罩供氧，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时维持循环。
因此腰麻时，应观察呼吸及监测SpO2。
3.恶心呕吐
原因：低血压，内脏牵拉，脑缺氧，呕吐中枢兴奋，交感神经阻滞，付交感神经兴奋，肠蠕动亢进。
处理：吸氧，纠正低血压，阿托品0.5～1mg静脉注射，小剂量氟芬合剂或异丙酚静注。
4.腰麻后头痛
术后一至三日内发生，以前额、颞、枕部为甚。
抬头、坐、直立位时痛加剧。
处理：消除顾虑，做好解释工作；绝对卧床休息，补液、饮水；必要时给镇静、镇痛剂，硬膜外腔注射生理盐水20～30ml或中药、针灸治疗；必要时给予咖啡因0.25g静注。
亦可一日三次口服烟酰胺100mg，它有扩张脉络丛的效果，达到治疗目的。
5.尿潴留
多数系手术刺激所致，应在其它因素排除后，方可确认与蛛网膜下腔阻滞有关。
治疗可行按摩、针刺，必要时导尿。
蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。
一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。
椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。
椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。
坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。
在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。
蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。
上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。
在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。
连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。
棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。
穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。
如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。
二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。
2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。
第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。
2.备好应急抢救器具及药品。
3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。
第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。
2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。
3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。
4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。
鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。
5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
连续腰麻的应用历史和近况随着技术设备的革新，连续腰麻又一次被临床重视和广泛应用。
本文就其临床应用历史及目前应用现状作综述。
连续腰麻(cｏｎtinuous ｓpinal anesheｓia，CSＡ)是指经蛛网膜下腔留置导管，分次注射小剂量局麻药,以施行脊神经阻滞的麻醉方法。
今就CＳＡ的应用历史与临床应用现状综述如下。
ﻫ 1 连续腰1．1 历史演变 1907年第７5届英国医学年会上，由Dean提出麻的应用历史ﻫ蛛网膜下腔留置大孔径导管以施行ＣSA的概念。
1940年Lemmｏｎ详细描述在蛛网膜下腔留置1７G或18G柔软可曲的穿刺针，其外端再与橡皮管相连以施行连续腰麻。
1９４4年Tuohy通过１5Ｇ Hubｅr穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔以施行连续腰麻，此为首次将导管技术引用于连续腰麻，经临床应用，认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术,与单次腰麻比较,不致增加腰麻后头痛( ｐｏst-ｄuｒal puｎcture headａcｈe,PDPH)的发生率。
50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CS Ａ的研究中发现,CSＡ的麻醉失败率达8%,远高于单次腰麻(1．9%):且穿刺异感高达3３％，而单次腰麻仅为1３%。
于此同时,由于连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟，使CSA的发展受到影响。
又由于老年人腰麻后头痛的发生率较低,因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和高危病人脐以下部位的手术。
1９52年Bｒｏwn对6０0例病人中应用１6G Hubｅr穿刺针施行CSＡ麻醉,失败率仅为２%,穿刺异感为１4%，ＰDPH为9.8%,与单次腰麻者相似。
1972年Ｇiｕffrid a对７ 5例剖宫产病人应用２1G穿刺针和２4G导管施行CSA,观察到PＤPH的发生率为１6％,无其它神经系统并发症和失败病例。
同年Kallos等对121例髋关节手术病人应用２０G导管施行CSA，无一例失败及出现并发症。
１98７年Denny等对１17例平均年龄63岁的病人施行ＣSA,失败率为5.１％,PＤＰH的发病率小于1%,他推测PDＰＨ发病率低的原因可能与导管长时间留置在硬脊膜穿刺针孔周围,由此产生炎性反应,当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔有关,因此避免脑脊液漏出，降低了PDPH［1］。
大,有时达深层。
1.3 角膜玻璃异物酒瓶、门窗玻璃破碎后间接溅入,严重时可造成角膜穿通伤。
1.4 角膜普通异物临床最为常见,一般多由稻壳、灰尘、砂子、尘土和一些不明粘稠物引起。
2 角膜异物取出的注意事项2.1 麻醉要充分,用2%～4%利多卡因麻醉3次,每次间隔1～2min。
2.2 照明要充分,确感困难者,可借助裂隙灯的帮助。
2.3 取前应对异物的性质、位置、大小、深浅,判断清楚,取时应以中心向外。
2.4 对表层异物者,先用盐水棉签蘸取,对不配合的患者和小儿应采取头固定,眼睑拉钩。
2.5 铁锈异物、化学异物,根据具体情况分批取出。
2.6 必须严格无菌操作,异物取出后要滴注抗生素、涂红霉素眼膏,对继发感染者,应结膜下注射,戴眼罩、定期复检。
(编辑:陈雅君)(收稿日期:2000-01-15)蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞(CSE A)用于剖宫产手术体会苏立新1,满 心2(11桦南县人民医院,黑龙江桦南154400;21牡丹江市水泥厂职工医院,黑龙江牡丹江157000)剖宫产手术主要选用推管内麻醉。
蛛网膜下腔硬膜外腔阻滞麻醉(CSE A)具有起效迅速,效果确切,灵活性大等优点。
本文旨在肯定其用剖宫产手术麻醉的好处。
1 临床资料本组30例中年龄22～30岁,AS AI-Ⅱ级,术前30min肌注安定10mg,阿托品0.5mg,入手术室后取右侧卧位,选择L2.3用18号针直入法行硬膜外穿刺,向头侧置硬膜外导管4cm,然后选择L3.4用7号腰麻针刺入蛛网膜下腔,并注入0.5%布吡卡因2～3ml,转为平卧位,并根据麻醉阻滞平面和手术需要时间酌情硬膜外腔给药。
术毕硬膜外腔注入吗啡2mg,氟哌啶2mg,加生理盐水稀释至10ml用于术后镇痛。
所有病人麻醉效果均满意,患者均留置导尿管,故未观察尿潴留情况。
术后3d随访病人无头痛及切口痛发生。
2 体会(1)硬膜外麻醉下行剖宫产术,分离下段腹膜时因骶神经阻滞不全,常不能良好镇痛。
蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞(CSEA)在分娩镇痛的临床观察摘要】目的研究蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞（Combined Spinal Epidural Analgesia,CSEA）在分娩镇痛中的临床疗效。
方法 120例初产妇分成三组。
C组：对照组，未用任何镇痛方法。
CEA组：0.125%罗哌卡因+2ug/ ml芬太尼组；CSEA 组：L2-3 CSEA联合穿刺成功后，蛛网膜下腔注人0.25%布比卡因1 ml +25ug芬太尼0.5ml，常规向头端置入硬膜外导管。
观察产妇的镇痛评分及产程时间和新生儿评分。
结果 1 CEA组和CSEA组产妇镇痛效果满意，和对照组比较有显著性差异（P<0.05），但CSEA组起效时间较CEA组明显缩短，且镇痛效果优于CEA组（P<0.05）；2 CSEA组产程活跃期为138分钟和CEA组149分钟短于对照组188分钟，有统计学差异；3 镇痛组与对照组均无运动神经的阻滞。
结论 CEA和CSEA 都是简明、安全有效的分娩镇痛方法，但CSEA起效更快、镇痛完善，缩短活跃期产程，更有优越性，产妇满意度高，更适用于分娩镇痛。
【关键词】蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞分娩镇痛随着医学的发展，分娩给产妇及胎儿带来的不良影响越来越被重视，新技术、新药物与日剧增，使无痛分娩技术得到不断地提高和完善。
蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛是近年来国内外应用较多的镇痛方法之一，起效快、神经阻滞完善、可持续给药，镇痛效果确切，产妇满意程度高。
资料和方法1 一般资料随机选择ASAI～II级，头位、单胎足月妊娠，无产科并发症和麻醉禁忌症产妇120例，分成对照组（C组），硬膜外分娩镇痛组（CEA组）和蛛网膜下腔—硬膜外腔联合麻醉分娩镇痛组（CSEA组），每组40例。
宫缩规律且宫口开至2-3cm时，C组自然分娩；CEA组选择L2-3间隙行硬膜外腔穿刺，成功后注入0.125%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼行硬膜外镇痛，试验量为3 ml，维持量为每小时7～10ml；CSEA组选择L2-3间隙作腰硬联合穿刺，鞘内注入0.25%布比卡因1ml+25ug芬太尼0.5ml，向头侧置管。
