急性缺血性卒中机械取栓常用工具

快速取栓，脑血流再通器械-Solitaire FR
顾建文，蔡艺灵，解放军306医院神经疾病中心
中国的脑血栓发病率极高：每15秒就有1例发生；高致残率：70%以上患者永久残疾；高死亡率：每20秒就有1例患者死亡；高复发率：3-5年内25%－40%复发……脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加，Solitaire FR器械已成为急性缺血性脑卒中血管内治疗的领先技术，快速取栓，血运再通，为脑卒中医生提供了比现有疗法更具创新性的治疗技术。

欧洲及中国地区应用过该器械的医生已体验了它带来的高成功率、快速手术时间以及方便使用等特点。

机械性血栓清除装置Merci在急性脑血栓治疗中的应用一、概述自从1995 年美国食品和药品管理局(FDA) 批准重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA) 静脉溶栓治疗，溶栓治疗就成为目前治疗缺血性脑卒中最有效的手段，对所有发病在6 h 以内的缺血性脑卒中患者，只要没有溶栓的禁忌证，均应积极地给予静脉溶栓或动脉溶栓。

需要特别指出的是，无论是静脉溶栓或动脉溶栓都有发生出血的可能性，尤其是脑出血，因此应在具备神经外科手术条件的医疗单位开展。

但急性缺血性脑卒中局部动脉内溶栓及动静脉联合溶栓也有其局限性，需亟待解决的问题有：(1)溶栓时间窗短：美国国立神经疾病与卒中研究所 (NINDS) 的专家认为，静脉溶栓应在发病 3 h 之内进行，多数机构认为动脉溶栓的时间窗应在6 h 之内。

如此短的溶栓时间窗致使只有4．5％～6．3％的患者能够接受溶栓治疗。

(2)血管再通时间长：血管再通时间可能是影响临床预后的重要因素之一，而无论是静脉溶栓还是动脉溶栓，血管再通时间都至少需要 l-2 h。

(3)溶栓后症状性脑出血率高：静脉溶栓出血率为6．4％，而动脉溶栓症状性脑出血率为10％。

(4)一些患者不适合溶栓治疗，如发病 6 h 以上的患者及术后产后患者等。

为了解决上述问题，一些临床研究机构开始尝试采用血管内技术，使用一些装置机械清除血栓。

机械性血栓清除术因其能快速再通闭塞血管，且和动脉溶栓联合应用能提高血管再通率，减少溶栓药物剂量，降低症状性再出血发生率，为不适合溶栓的患者提供了一种新的治疗手段。

因此，此技术成为近年的研究热点。

随着神经介入技术和器材的飞速发展，缺血性卒中血管内机械取栓技术也有了很大的进步，其中 Merci 取栓器是 FDA 批准的可用于急性缺血性卒中患者的机械性血栓清除装置。

二、Merci 取栓器的组成和取栓方法1．Merci 取栓器的组成：Merci 取栓术是指应用专门针对颅内血管设计的Merci 系列装置取出闭塞血管内血栓的方法。

Stroke：新型评估工具，辅助决策脑中风后机械取栓机械血栓切除术（MT）对急性缺血性卒中的功能结局的影响是高度时间依赖性的。

HERMES (Highly Effective ReperfusionEvaluated in Multiple Endo机械血栓切除术（MT）对急性缺血性卒中的功能结局的影响是高度时间依赖性的。

HERMES (Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials) 荟萃分析显示，在症状发生7.3小时后出现的患者中，MT与单纯的药物治疗相比，与改善预后没有明显关系。

然而，最近的随机临床试验显示，MT在发病后24小时内可能是非常有效的。

据观察，在延长的时间窗内，根据可救治的大脑自动化图像后处理系统（即RAPID、iSchemaView）的成像证据选择MT的病人。

尽管结果令人鼓舞，但这样的自动化软件工具并不是每个卒中中心都有。

此外，这些试验中的患者群体是经过严格筛选的，严格的纳入也许不能代表真实世界的环境。

最后，基于CT灌注（CTP）定义的梗死核心的不可逆组织损伤的估计受到了批评，特别是在入院成像时可能高估了组织梗死的真实体积。

这最终可能导致排除那些本来可以从MT中获益的病人。

定量的病变净摄水量（Quantitative lesion net water uptake，NWU）是一种基于CT的成像生物标志物，被描述为识别溶栓时间窗内患者的有用工具。

病变区域水摄取量（Lesion water uptake）反映了急性梗死的标志--血管性水肿，并提供了对梗死进展速度的洞察力，而这是已知的因人而异。

事实上，Minnerup等人观察到，定量的NWU是一个相当精确的病变年龄指标。

然而，NWU的个体间差异随着从发病到成像的时间延长而增加，表明梗死进展的速度不同。

尽管入院成像时低水平的缺血水摄取量可能表明梗死的早期阶段，但较高的水平已被证明是血管内治疗无效的预测，而血管内治疗又与不良的功能结局有关。

细说急性缺血性脑卒中机械取栓治疗脑卒中为临床常见病，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率、经济负担高的特点。

当前，脑卒中的发生，屡见不鲜，已对患者及其家属产生重大影响。

对此，专家表示，脑卒中急性期治疗十分关键。

近年来，随着临床治疗发展，急性缺血性脑卒中的治疗方式愈发增加，其中机械取栓治疗现已得到临床广泛推广和发展。

今天，我们就详细说明一下急性缺血性脑卒中机械取栓治疗！一、什么是急性缺血性脑卒中？急性缺血性脑卒中，又称“急性脑梗死”或“急性脑梗塞”或“脑中风”，致病因素复杂，可造成脑组织血供障碍，引起脑组织缺血缺氧性坏死，导致脑功能障碍。

脑卒中对患者生活质量影响较大，可引起患者出现运动功能障碍、感觉功能障碍、语言功能障碍等，甚至引发死亡，对患者生命安全影响较大。

急性缺血性脑卒中为脑卒中常见类型，约占脑卒中的70%。

缺血性脑卒中急性期时间范围尚未得到统一规划，通常情况，脑卒中发病后2周内，多视为急性期。

二、急性缺血性脑卒中的发病原因有哪些？其一，大动脉粥样硬化型：为重要原因之一，约占所有缺血性卒中的40%，我国脑动脉狭窄的特点较显著，颅外动脉狭窄少于颅内动脉狭窄。

此外，年龄增加、高血压、糖尿病等，均会引起动脉粥样硬化，进而引发缺血性脑卒中。

其二，心源性栓塞型：由心脏自身因素，造成心脏内形成血栓，脱落堵塞脑血管，引起脑栓塞，尤其心房颤动（老年人）、室间隔缺损（青年人）等。

约20%缺血性脑卒中，由心源性栓子引起，约40%不明原因卒中可能是心源性卒中。

相比非心源性卒中，心源性脑栓塞患者入院时病情十分严重，且难以获得较好预后。

其三，小动脉闭塞型：是由脑内小血管闭塞引起，症状可轻可重，影像学检查与临床症状相应的卒中病灶多≤15mm。

其四，其他原因：感染性、免疫性、血液型等引起的脑卒中在临床较为少见。

其五，不明原因：以缺血性脑血管病较为主要表现，但难以通过一定量的检查查明梗塞原因。

三、急性缺血性脑卒中有哪些表现？急性缺血性脑卒中的临床症状表现多样，最常见症状为：偏侧肢体瘫痪、感觉障碍、语言障碍、视物模糊，突然黑蒙，或是复视；口角歪斜、头晕、行走不稳、饮水呛咳、吞咽困难等。

急性缺血性卒中机械取栓操作流程
一、定义
急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）是一种以缺血为基
础的中枢神经系统急性病变，是依靠机械取栓技术来恢复缺血部位的血流
促进血液重回正常状态，减缓或防止中枢神经功能受损，以减轻患者症状。

二、操作流程和注意事项
1.准备
（1）诊断缺血性卒中的证据材料（如CT结果，MRI结果等），能够
证明患者确实患有AIS；
（2）根据术前设备检查，确定所需的操作设备，如超声照射设备，
取栓工具，血管图形显示设备等；
2.准备患者
（1）询问患者的基本情况，如病史，药物历史等，并进行相关的实
验室检查；
（2）患者需进行充分的麻醉，以降低手术过程中的痛苦；
（3）及时给予患者足量的输液和输血，保持血液指标稳定；
3.根据血管病理，按照操作流程，由超声指导下，通过平手插管或颅
内穿刺术进入颅内，开始机械取栓操作，如：
（1）确定血管，确认血栓位置；
（2）操作前，在血管内注射术前药物（如双氧水等）来防止血栓运动；
（3）定位血栓，将取栓夹置于血栓附近，确保取栓夹无误；
（4）取栓，慢慢拔出取栓夹，将血栓取出；。

急性缺血性卒中的机械取栓术前言在美国，卒中是导致死亡的第五大原因，也是导致严重长期残疾的第一大原因。

大约每3分42秒就有一人死于急性卒中，大约62%的卒中死亡发生在医院以外。

自1940年代以来，卒中死亡率一直存在地理差异，美国东南部称为“卒中高发带”，尽管最近有所改善，但这些差异仍然存在。

平均而言，卒中高发带的死亡率估计比美国其他地区高出30%，而在卒中高发带集中的北卡罗莱纳州、南卡罗来纳州和乔治亚州高出近40%。

急性脑卒中后功能不佳可归因于未能识别关键症状，未能及时到医院就诊而超出治疗窗口。

据估计，从2015年到2035年，与卒中相关的直接医疗费用总额将从367美元增加到943亿美元。

最新研究表明，血管内机械取栓术(EVT)治疗急性缺血性脑卒中(AIS)缺血性卒中，可使发病率和死亡率显著降低。

从历史上看，1996年批准的第一个治疗AIS的方法是静脉使用组织纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓。

在此之后，急性脑血栓栓塞症II（PROACT II）研究中，Prolyse证明了在脑卒中发生后6小时内使用尿激酶原进行动脉内溶栓(IAT)治疗大脑中动脉(MCA)闭塞的患者，90天的临床结果得到改善。

卒中介入治疗研究(IMS)表明，联合IV和IA-tPA治疗AIS是安全的且临床有用，而5项已发表的试验的结果彻底改变了血管内治疗（EVT）治疗大血管闭塞（LVO）的方法。

DAWN和DEFUSE-3试验的积极结果代表了目前AIS治疗的模式的转变，从严格以时间为基础的治疗决定转变为以生理为基础的治疗决定，根据先进的成像特征识别可挽救的大脑，或所谓的临床和放射影像不匹配。

与之前的卒中试验相比，DAWN试图通过延长EVT时间窗来纳入更多的卒中患者，包括那些以前被认为不适合进行EVT的卒中患者。

在这篇综述中，我们简要介绍了这些具有里程碑意义的EVT试验，以及基于神经血管成像、当前EVT技术、尚未解决的问题和EVT相关并发症的患者选择标准。

急性缺血性脑卒中急诊机械开通——器材与操作一、手术材料准备1、常规脑血管造影器材2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管3、200cm、300cm微导丝、Rebar18/27导管4、各种型号扩张球囊5、各型号颅内外支架6、取栓支架Solitaire?各型号7、Navien导管（更适合血栓负荷量大时）个体化实施麻醉方案建议：①全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。

②清醒镇静。

③混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。

（二）导引装置1、导引导管尽可能靠近病变。

2、中间导管Neuron灌注导管、? Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。

3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。

操作步骤以取栓支架 Solitaire?FR ?为例：1、微导丝带微导管（一般使用微导丝，微导管），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。

注意：根据病变血管直径，选择Rebar导管。

一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~血管使用6mm支架和Rebar27导管。

2、确定血管病变长度，选择长度合适的支架。

支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。

3、Rebar导管接冲洗。

4、送入取栓支架到合适的位置。

5、定位并释放支架。

6、造影了解取栓支架情况、有无前向血流。

7、撤取栓支架前：调整Rebar导管、抽吸。

4、复合病变远、近端病变处理顺序：先处理近端病变①防止新的血栓脱落②导引导管越过病变，提供更好的支撑③便于取栓5、血管狭窄的处理指南推荐：急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C 级证据）。

以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。

急性缺血性卒中（A I S）机械取栓流程一、流程要点：1、准备5种耗材：导引导管、微导管、微导丝、注射器、Solitaire FR。

2、Solitaire释放后维持5分钟。

3、Solitaire回拉前进行5个动作。

二、以Solitaire FR为例示范取栓操作流程步骤：1、明确闭塞部位，2、微导管定位，3、支架输送，4、支架定位，5、支架释放，6、支架回拉，7、取栓后操作。

1.1 明确闭塞部位：血栓近端行主动脉弓/目标血管近端造影，血栓远端通过血栓后行微导管造影，可确认血栓长度，选择合适长度支架。

2.1 微导管定位：方案1、微导管头端超过血栓远端，以确保当Solitaire FR完全释放后，支架有效长度可以覆盖血栓两端，微导管头端marker所在位置即为支架远端拟到达位置。

方案2、微导管头端超过血栓远端，置于M2平直分支，可于侧位确认，此种方案下可不行微导管造影。

3.1 支架输送：将保护鞘置于微导管前段，直至确认鞘前端就位，顶在内壁。

固定Y阀后将Solitaire FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软部分完全进入微导管，再前进10cm后移除导入鞘。

4.1 支架定位：持续推进Solitaire FR直至其远端放射显影标记超过血栓（不要推出导管），与微导管marker重合，尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段。

5.1 支架释放：释放Solitaire FR时，需固定（控制）推送导丝保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向收回，尽量缓慢，避免张力瞬间释放切割血栓，引起远端栓塞。

微导管头端必须撤至Solitaire FR近端放射显影标志完全暴露。

Solitaire FR释放后应在原位保持5分钟。

6.1 支架回拉：将Solitaire FR和微导管作为整体回撤，导引导管尾端注射器持续抽吸，直到Solitaire FR撤出，并有通畅的倒流血流。

7.1 取栓后操作：如果需要二次取栓，推荐使用原装置。

急性缺血性卒中机械取栓流程
一、前置准备
1、既往病史和当前病史查看，了解患者并确定是否符合取栓的标准；
2、通过患者的胸部X线片、头部CT和MRI等检查，确定病变部位，
以及是否有其他并发症；
3、及时排除及管理患者的可能发生的低血压、高血压、心律失常等
症状；
4、患者进行全麻，此过程中监测患者的生命体征、血压、血氧饱和度，准备取栓时要有一名实习医生及时监测患者的心肺功能；
5、给患者静脉注射新鲜凝血酶原激活剂（PA），以预防取栓后可能
发生的出血；
6、准备取栓设备，如腔镜、取栓支架、取栓针、弹簧支架等；
7、准备经皮动脉造影设备，及其他常用的药物及辅助设备，如血液
替代液、维生素K、血小板聚集分散剂等；
8、取栓前进行血浆的抗凝分析，通过对血浆凝固时间（PT）、纤维
蛋白原（FIB）、d-二聚体（d-Dimer）等参数的测定，做出是否符合取栓
的评估；
二、取栓术
1、腔镜检查：由麻醉医生负责完成，实现对病变部位的高清晰度定位，以便安全插入取栓针；
2、将病变部位定位并安装取栓支架：安装取栓支架时，要确保取栓支架的稳固，以确保取栓针的精准插入；
3、将取栓针插入病变部位并旋转：在取栓后。