最新心力衰竭的诊断与治疗

力作用,不过心衰长期的交感张力升高常伴随着较 差的预后,这为β受体阻滞剂的应用提供了基础,因 为β具有改变循环中去甲肾上腺素和其它神经激素 的作用,可以使心衰病人下调的β受体上调。 ➢ 猝死的显著降低是这项试验的重要发现,它是心衰 的最常见的死因。猝死机制是脑内活动影响了引 起室颤的激发因子。倍他乐克是亲脂性的,可透过 血脑屏障抑制室颤因子的产生。
4．心律失常：快速性心律失常
诱因
1、感染 （1）发热→交感张力↑→外周血管收缩→心 脏负荷↑ （2）心率快→心肌耗养↑→心脏舒张期缩短 →心肌供血↓ （3）感染时毒素可直接损害心肌→心肌收缩 力↓
2、过度劳累与情绪激动→交感↑→儿茶酚胺↑
（1）心率↑→心肌耗养量↑ （2）心室充盈时间↓→舒张期充盈量↓→心排↓ 4.电解质、酸碱平衡失调 5.妊娠与分娩：妊娠血容量↑→心率↑→心搏量↑→心脏 负荷↑
●必须告知患者：（1）疗效在数周或数月后才出现, 即使症状未见改善,仍然可降低疾病进展的危险 性。 （2）不良反应可能早期就发生,但不妨 碍长期应用。
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)
●ACEI需无限期、终生应用。 ●ACEI一般与利尿剂合用,如无液体储留时,
可单独应用,一般不需补充钾盐。ACEI可 与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 ●以下情况慎用： （1）双側肾动脉狭窄。 （2）血肌酐>225.2umol/dl。 （3）高钾血症。 （4）低血压。
ANP↑ 、血液动力学作用
洋地黄
适应症：心衰、心律失常 禁忌症：洋地黄中毒、旁路前传的预激、室
速及尖端扭转型室速、重度AVB、SSS、 肥厚性心肌病 慎用症：心梗、心包填塞、缩窄性心包炎、 肺心病
洋地黄
☆洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点： ➢地高辛应用的目的在于改善收缩性心力 衰竭患者的临床状况,应与利尿剂、ACEI 和β受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用 于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管β 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控 制更加有效。

心衰的诊断与评估
2.心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
心衰的诊断与评估
3.心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者
(1)心脏核磁共振(CMR)： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声 心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌 病。
心悸、呼吸困难。 ●Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平
时一般活动下可出现上述症状。 ●Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的
症状。 ●Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，
体力活动后加重。
心衰概述----分期、分级、分度
心衰的诊断与评估
● 一、判断心脏病的性质及损害程度 ● 1.病史、症状及体征：
判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和 腹水。
心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF）
二、药物治疗--利尿剂
制剂的选择:
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功 能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上 也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能 正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台 期)，再增量也无效。
心衰概述----病因及机制

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在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
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AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
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在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
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3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
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3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
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如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
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3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。

4 末期肾病患者
需评估透析方式,合理调整用药。关注营养状况,预防并发症, 提高生活质量。
心力衰竭患者随访和转归评估
定期随访
1
根据病情定期随访，密切监测症状和体征变化。
评估治疗效果 2
检查各项检查指标，评估治疗的有效性和安全性。
预防并发症 3
关注并预防心力衰竭可能出现的并发症。
调整治疗措施 4
根据随访结果及时调整治疗方案，提高疗效。
AI辅助诊治
人工智能技术的应用有助于更精准地预测 心力衰竭的发展趋势,并为个体化治疗方案 提供依据。
新型治疗技术
包括植入式心脏支持装置、神经调节疗法 等在内的创新治疗手段,可有效改善心力衰 竭患者的预后。
心力衰竭诊治的多学科协作
跨学科团队
由心内科医生、心血管外科医生、心 衰护理专家等组成的多学科团队，共 同制定诊疗方案。
2 公平性与正义性
确保诊疗资源的公平分配,避免 歧视性决策。
3 生命质量
在治疗决策中权衡患者的生命 质量,以实现最大化获益。
4 善行与无害
从事利益相关方的利益,同时最 小化风险和伤害。
心力衰竭诊治的健康经济学分析
$10B
$5K
2.1%
年医疗费
心力衰竭治疗者平均每人每年需承担5000元以上 的医疗费用
GDP占比
心力衰竭相关医疗费用约占中国国内生产总值 的2.1%
心力衰竭作为一种严重的慢性疾病,其诊治所带来的巨大经济负担不容忽视。从患者个人、医疗保障体系以及国家宏观经济层面来看,开展心力衰竭 诊治的健康经济学分析十分必要。只有深入了解心力衰竭治疗的经济影响,才能制定出更加合理有效的诊治策略和支付政策,为提高心力衰竭患者生 活质量和控制医疗费用支出做出应有贡献。

慢性HF-PEF的治疗要点
治疗要点
1.积极控制血压:目标血压宜低于单纯高血压患 者的标准，即收缩压<130/80 mmHg( I类，A级)。 5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或 ARB。 2.应用利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要， 可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以 免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。
下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据 尿量和症状的改善状况调整剂量。 ②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避 免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应 用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合
应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血
二、药物治疗
6，神经内分泌抑制剂的联合应用 1，ACEI和β受体阻滞剂的联合：俩药合用称之 为“黄金搭档”； 2，ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用； 3，ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛 固酮受体拮抗剂，三药合用称之为“金三角”。
24
药物治疗
三、非药物治疗
27
1. 心脏再同步化治疗（CRT） 2. ICD
治疗要点
4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的 舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺 血，应作冠状动脉血运重建术(IIa类，C级)。 5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。
急性心衰
一、急性心衰概述
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺 淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的一种临 床综合征。

THANKS。
3
处理建议
加强孕期监护，控制体重增长；根据病情选择合 适的药物治疗方案，如β受体阻滞剂、洋地黄类 药物等；必要时终止妊娠。
儿童心力衰竭诊断与治疗进展
儿童心力衰竭的常见病因
先天性心脏病、心肌炎、心肌病等。
诊断方法
结合临床表现、心电图、超声心动图等进行综合诊断。
治疗进展
药物治疗方面，新型药物如沙库巴曲缬沙坦等逐渐应用于 临床；器械治疗方面，儿童心脏移植、心室辅助装置等技 术不断取得进展。
提高心力衰竭诊治水平建议
加强心力衰竭专业培训
针对各级医疗机构的心内科医生、急诊科医生等，开展心力衰竭的专业培训，提高诊治 水平。
建立多学科协作机制
建立心内科、心外科、急诊科、康复科等多学科协作机制，共同为心力衰竭患者提供全 方位的诊疗服务。
推广远程医疗和互联网医疗
利用远程医疗和互联网医疗技术，为偏远地区和基层医疗机构提供心力衰竭的远程会诊 、治疗指导等服务，提高基层医疗机构的诊治水平。
肾功能。
控制液体入量
根据患者病情和肾功能情况，控制 每日液体入量。
透析治疗
对于严重肾功能不全或尿毒症的心 力衰竭患者，可考虑透析治疗。
肺部感染预防策略
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期拍背、吸 痰，避免误吸和窒息。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原学检查，选 用适当的抗生素预防感染。
增强免疫力
加强患者营养支持，提高免疫力 ，降低感染风险。
其他检查
是心力衰竭的生物标志物，有助于心力衰 竭的诊断和预后评估。
如X线胸片、核素心室造影、冠状动脉造影 等，可根据病情需要选择。
病情严重程度评估
NYHA心功能分级

定义
发病机制
心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能变化，导致 心室泵血或充盈功能低下，从而引发慢性心力衰竭。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高，严重影响患者的生活质量和预后。
危险因素
包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、瓣膜性心脏病 等，这些疾病的存在增加了慢性心力衰竭的发病风险 。
执行情况回顾
对过去一段时间内定期随访制度的执行情况进 行回顾，总结成功经验和存在问题，提出改进
措施。
患者自我管理能力培养方法分享
1 2
健康教育
通过健康教育课程、宣传册、视频等多种形式， 向患者传授慢性心力衰竭的基本知识、自我管理 技能和健康生活方式。
目标设定与行动计划
指导患者设定自我管理目标，如控制体重、减少 盐分摄入等，并制定具体可行的行动计划。
03 药物治疗策略
利尿剂使用原则及注意事项
使用原则
利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石，是心衰标准治疗中必不可少的药物。所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
注意事项
应用利尿剂应尽早使用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数 月才见效；利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用；袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴 高血压和肾功能正常的心衰患者；利尿剂通常从小剂量开始逐渐加量。
ACEI/ARB类药物应用指南
ACEI类药物
ACEI是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物。所 有心衰患者，包括NYHA I级、无症状心衰，均需使用ACEI，除非有禁忌证或不 能耐受。

心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。

急性心力衰竭治疗的原则和目 标
急性心力衰竭治疗的原则包括控制病因、降低心脏负荷和改善心脏功能。目 标是缓解症状、提高生活质量和延长生存期。
急性心力衰竭治疗的药物治疗
急性心力衰竭治疗的药物包括利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物等。根据患者病情和病因选择适当的药物。
急性心力衰竭的非药物治疗措 施
急性心力衰竭的非药物治疗措施包括限制液体摄入、饮食调整和体育锻炼等。 综合应用各种方式来维持心功能的恢复。
急性心力衰竭治疗的最新指南
急性心力衰竭的定义和病因
急性心力衰竭是心脏无法泵血以满足身体需求的临床状态，常见病因包括冠 心病、高血压和瓣膜心脏病。
急性心力衰竭的特征和症状
急性心力衰竭的特征包括呼吸困难、水肿、疲劳和心动过速。体检发现可有 心脏杂音、奔马律和心肌松弛等。
急性心力衰竭的诊和超声心动图等。临床表现 和检查结果相结合进行诊断。
急性心力衰竭管理的预后和可持续性
急性心力衰竭的预后与早期诊断和治疗的及时性密切相关。有效管理可以提高生活质量并减少住院次数。