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手术室质量检查考核表

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-可编辑修改- 手术室质量检查考核表

2018年 月 日

序号 项目 检查内容 检查结果

合格 存在问题

一 执业登记 手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记

二 人员配置 手术室人员配备应符合国家有关规定

三 建筑布局 独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。

根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区

医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间

普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏

洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333） 。

-可编辑修改- 隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间

非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备

每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m ² 。

医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏

配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用

四 物体表面

清洁和消毒 应采取湿式清洁消毒方法

清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放

每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒

序号 项目 检查内容 检查结果 。

-可编辑修改- 合格 存在问题

四 物体表面

清洁和消毒 手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）

每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B

突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。

五 空气污染控制 手术进行中手术间的门应保持关闭

普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。 对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒

洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部建筑技术规范(GB50333)的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统

洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录

六 人员管理 （1）人员管理要求 。

-可编辑修改- 手术部（室）人员配备应符合国家有关规定

医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核

手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间

（2）着装要求

工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。

离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。

手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣

（3）医务人员职业安全防护

1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求

2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T 0469) 的要求。进行空

序号 项目 检查内容 检查结果 。

-可编辑修改- 合格 存在问题

气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩

3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种

4.医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1 台手术

5.手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具

6.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程

七 无菌技术

操作管理 严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范

无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换

手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重

新更换

麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌

7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm ～20cm ，感染切口应由外向内 。

-可编辑修改- 7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，

应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。

7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用

7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递

7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置

八 预防性抗菌

药物使用 预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）

常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h

清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂

序号 项目 检查内容 检查结果

合格 存在问题

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手术室护理质量与管理制度督导检查表

手术室护理质量与管理制度督导检查表

5.5.1.3.1

检查内容：手术室患者交接制度并执行

检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录

手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度

一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。危重病员应有负责医师陪送。

二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，

同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,

随车推入手术室。患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入

手术室内。

三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交

接手续。

四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。核对患者科

室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。

五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo

六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。注意保暖，保持输液及管道

通畅，防止脱落。

七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和

输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。

5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱

所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。

三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。

四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行

“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。昏迷及神志不清病人应通过

“手腕带”进行查对。填写《手术病人安全核查表》并签名。

五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉

手术室质量考核表

手术室质量考核表

手术室质量考核表

项目 检查内容 标准分 缺陷内容 得分

管理目标20分 1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业 2

2、合理人员着装符合要求 3

3、规章制度齐全 4

4、各种记录齐全 4

5、抢救物品齐全，保持性能完好 5

6、贵重物品交接清楚，性能完好 2

各班护±重量要求30分 1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求 7

2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障 8

3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录 5

4、安全接送病人，查对清楚 5

5、正确处理废弃器官 5

无菌物品管理30分 1、各种无菌包的存放符合要求 8

2、各种手术包的标示清楚，无过期物品 8

3、正确放置灭菌指示卡 6

4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限 8

合理文件书写20 1.手术护理记录眉栏齐全 4

2、术前、术中、术后内容记录齐全，书写规范，正确运用医学术语，表述清楚 6

3、器械栏内不六空格，如有空格划“/”线 6

分 4、手术后的灭菌指示卡查对后粘贴于手术护理记录单的背面 4

手术室护理质量考核评分表

手术室护理质量考核评分表

手术室护理质量考核评分表

检查日期： 检查人： 得分：

项目 基 本 要 求 分值 评分标准 扣分原因

工作人员素质10分 1、 进出手术室规范更鞋、更衣，戴口罩、帽子，方可进入手术间 3 一项不符扣1分

2、护士态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天，不玩游戏 3 一项不符扣1分

3、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 4 无证上岗不得分

环境管理20分 1、布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物、和洁、污流向符合要求 2 一项不符扣1分

2、设置单独的器械清洗间 2 一项不符扣1分

3、手术间的门在工作期间保持在关闭状态 2 不关闭不得分

4、有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 2 一项不符扣1分

5、手术间清洁整齐，各室物品放置有序，定位，标识明确 2 一项不符扣1分

6、接送患者对接车定期消毒 2 未使用对接车不得分

7、洁净手术部：新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，清洁、消毒更换记录详实，回风口格栅应保持清洁 2 一项不符扣1分，可倒扣

8、空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求，记录详实 2 一项不符扣1分，可倒扣

9、连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求 2 一项不符扣1分，可倒扣

10、消毒设施运行正常，记录详实 2 一项不符扣1分

物品药品10分 1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程，做好大型仪器维修、保养、使用、登记工作 3 一项不符扣1分

2、物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3 一项不符扣1分

3、药品（剧毒麻药品）专柜加锁放置，专人保管，定期清点，无过期变质，使用登记规范 2 一项不符扣1分

4、冰箱、暖箱清洁，物品放置有序 2 一项不符扣1分

手术室质量检查表完整

手术室质量检查表完整

手术室质量检查表

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 表-14-2

手术室护理工作质量考核登记

年 月

项目 标准及要求 分值 日期、扣分 评分方法 存在问题 追踪检查

敷料室 备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上

柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上

整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上

柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上

各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上

药品管理 无积压、无过期、无变质药品 2 同上

定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上

毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上

抢救药品每日清点，专人负责抢救车 3 同上

药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上

洗手护士考核要求 严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上

了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上

提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上

集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上

开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名 1 同上

及时处理病理标本 1 同上

手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上

巡回护士考核要求 对次日手术的病人，到病区进行术前访视。接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位 1 术前访视不到位1人扣1分

要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1 一项不符合要求扣0.5分

表-14-3

手术室护理工作质量考核登记

年 月

项目 标准及要求 分值 日期、扣分 评分方法 存在问题 追踪检查