书写规范

盱眙县中医院护理文件书写规范

一． 目的

我院现常用的护理记录表格有：体温单，长期医嘱单，临时医嘱单，危重病护理记录单，出入量记录单，单项监测单，血糖监测单，诺顿评分单，急诊、ICU及病区之间的交接单，手术清点记录单及手术病人交接单。

为了使护理表格记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，结合我院实际情况及病历书写规范要求，现对我院常用的护理记录表格作如下要求：

二、总体书写要求

1.各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色体温笔连线。

2.使用中文和医学术语（诊断可写中医诊断）。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

4.按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名，签名时用红笔。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

5.一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L

毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

6.因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记。

7.使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

8.书写时间一律用24小时制（从00：00到23：59）。楣栏和页码要填写完整。

三、各表格具体填写说明

（一）体温表

1.楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、科别、病区、床号、住院号。填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室，由转入科填写。例如：内二科→外一科，2→3。

2.入院日期：用蓝黑色笔填写，每页第一日应填写年、月、日，中间用“-”短横线隔开（如2011-01-01），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份必须写4位数，月份和日期必须是2位数。

3.住院日期栏：用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院篇。

4. 手术后日数：用红笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）当日为“0”，次日起为“1”，依次填写至14天为止。如在14天内行第2次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。如手术3次以上则记录为0/3/5，0代表第3次手术当天，3代表第2次手术后3天，5代表第一次手术后5天；第一次手术14天记录为9/11/14，第15天时第一次手术日数取消，记录为10/12。

5.在42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡时间，按24小时记，具体到时和分，一律用中文填写，每字占一格，填写死亡时间应与医生一致。转科由接收科室填写，应写转入XX科XX时XX分。如下午17时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入内二科十七时三十分”。

6.体温曲线的绘制：

（1）用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接。

（2）物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得 体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表 示，红虚线连接39℃。如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，须将体温变化记录在护理记录单（单项监测单或危重病护理记录单）中。

（3）如体温低于35℃，于35度线处用蓝黑笔画一蓝点（该蓝点表示体温在35℃以下，并不表示体温为35℃），并在蓝点处用蓝黑笔向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并且蓝点与相邻体温相连（需低温计测试者除外）。

（4）如病人在测体温时间点时在做手术、血透或检查等诊疗活动未回房的及私自离院者、拒绝监测体温者护士可在体温单35℃下蓝黑笔纵向注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，相邻前后两次体温不需连线。

（5）新入院普通病人（二级或三级护理的）每天测体温、脉搏两次（06：00--14：00），连续3天；一级护理以上者每天测体温、脉搏三次（06：00--14：00--18：00）；一般患者每天14：00体温、脉搏一次；体温39°C以上者，每四小时测体温、脉搏一次；体温在38.9~38.0°C者，每天测体温、脉搏四次（06：00--10：00--14：00--18：00）；体温在37.5~37.9°C者，每天测体温、脉搏三次（06：00--14：00--18：00）；连测三天体温正常后按照分级护理常规监测。择期手术病人术前日18：00与手术当日06：00要测体温、脉搏。

（6）如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

（7）如病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。

7.脉搏曲线绘制：

（1）脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

（2）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间以红笔斜线图满。

（3）如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

（4）使用心脏起搏器的患者，心率以红笔“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

8.呼吸不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。

9.总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

10.排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

（1）大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天14时至今天14时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以 “1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又 解大便三次），大便失禁则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E。人工肛门用 表示。 （2）尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

（3）排出量其他栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小时的痰量、抽出液等记入空白栏。

（4）按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在出入量记录单上分次记录出、入量。

11.血压栏：用蓝黑笔填写。按照医嘱测量并记录，新入院病人当天须测血压一次。医嘱每天测一次血压者，则填入上午栏，每天测两次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，填入危重病护理记录单或单项监测单。

12.体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“卧床”。住院期间，病情需要可遵医嘱增加测量次数并记录。

13.药敏试验栏:

（1）根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称（要写全称），药敏试验结果：阴性结果用蓝黑色笔写括号，并在括号内写“阴性”；阳性结果用红笔写括号并在括号内写“阳性”。

（2）记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。如遇几天后判断结果者（如PPD），应在判断日的相应栏内填写结果。

（3）皮试阳性除体温单上记录外，护理记录单、一览表、床头卡上都应标明。

14.其他栏：新入院患者测得的末梢血糖结果用蓝黑笔填与其他拦内。

（二）长期医嘱单：本单一律用蓝黑色笔书写。

（1）楣栏、起始栏、医嘱栏及停止栏皆由医生填写，由护士执行医嘱时检查医嘱内容是否完整、正确与规范，如有疑问与医生联系。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

（2）患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“整理医嘱”。长期医嘱满3页后必须重整医嘱，必须要注明重整医嘱时间(由医生执行)。

（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效。

（4）签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

（5）长期医嘱签名必须包括执行护士签名及核对护士的签名，上午的医嘱中班护士核对并签名，中班的医嘱下午的护士核对并签名，下午的医嘱小夜班护士核对并签名，小夜的医嘱由大夜班护士核对并签名，大夜班医嘱由上午班护士核对并签名。

（二）临时医嘱单

（1）本单一律用蓝黑色笔填写。楣栏（同长嘱）

（2）开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

（3）处理栏：护士执行临时医嘱后，在执行时间栏内填写执行时间并在签名栏签名（包括各种皮试）。

（4）临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。

（5）临时医嘱有效时间在24小时内，超过24小时未执行，则自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“取消”字样。 （6）指定时间执行的临时医嘱应严格在指定时间执行。

（7）如遇同一患者开一组输液（数行）医嘱，只须在第一行和最末行写明执行时间和签名，如只有两行的医嘱，必须两行均写上执行时间和签名。

（三）危重病护理记录单

（1）楣栏：一律用蓝黑笔填写姓名、科别、病区、床号、住院号及诊断（可填中医诊断）。

（2）日期栏：同一张记录单每天只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，如遇换页则在第一行重新填写年月日。时间：记录时间具体到分钟。生命体征栏遵医嘱按时填写需要监测的项目。病情栏如实记录病情观察情况、采用的护理措施和实际效果。每班至少记录一次，病情变化随时记录。