检验科质控流程

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2感染监测感控小组、科室院感知识培训

职业防护及手卫生规范

理项目

医院感染控制34医疗废物管理检查内容及评分依据

按培训计划及院感科要求进行科室培训并有记录；是否派员参加院内组织的培训活动；有医院感染控制的各种运行记录，记录及时准确；科室有感染管理防控小组，组织健全；每月有科室质控活动，科主任是否参加，发现的问题是否体现专科特点和感控重点，是否有整改措施、效果追踪及记录。

有管理部门质量控制反馈记录，对管理部门提出的质量问题或缺陷是否及时作出反应，及时调整和改进。

发现3例或3例以上疑似或确诊同种同源医院感染病例立即上报院感科。报告处置流程知晓率是否达到100%。配合院感委员会实施院感暴发、耐药菌感染后环境卫生学监测。配合相关科室开展定植菌筛查，表单记录规范，发现耐药菌24小时内电话报告院感科及病区耐药菌检出病例，并作好登记.配合医院感染科完成消毒灭菌效果、环境卫生学监测。报告及时反馈。有月、季度、半年及年度病原学及药敏试验的统计结果，细菌与抗生素耐药率。遵守各项无菌操作原则、消毒隔离制度微生物室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制于实验无关人员进入；微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行菌种保存符合有关规定，有专人管理。手消毒液必须注明开瓶日期，易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的产品开瓶后的使用期不超过60天；一次性医疗器械、器具一人一用一更换，及时处置，不可复用；可复用医疗器械、器具一人一用一消毒、灭菌洁具是否标记清晰，分区使用，分区悬挂晾干。浸泡、擦拭用含氯消毒液现配现用，使用时限≤24h，配置消毒液应戴口罩、手套。皮肤消毒液每周更换2次，使用中的消毒液应每日测试浓度，不符合要求者立即更换，并做好记录；碘酒、酒精瓶标识清楚、准确，更换时间符合要求。实验室内每日空气自动消毒机消毒2次（消毒时间为进行集中操作前2小时），空气自动消毒机过滤网按说明书进行清洁并有记录。冰箱内整洁、定期清洁；物品存放整齐，无私人物品。有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。工作人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；微生物室应穿隔离衣、戴口罩、手套；对有污染的工作服，应按规定做好消毒处理；按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，工作人员会正确使用。熟悉个人防护原则、职业暴露防护制度及发生职业暴露后的处置措施；发生职业暴露后积极上报。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，个人防护用品放置在方便取用位置。有实验室个人防护、生物安全管理制度，并按要求执行。工作人员正确掌握六步洗手法工作人员是否按手卫生指征正确进行手卫生医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾不得混装；特殊感染病人的生活垃圾按医疗垃圾处置，特殊感染病人的医疗垃圾双袋密封。一次性医疗用品用后及时分类、回收；医疗废物装量不超过3/4，严密封口，称重并做好登记、双签字；医疗废物处置室防鼠、防蚊蝇。医院感染质量控制评分标准 (检验科） 医疗废物运送人员使用专用医疗废物转运箱转运，运送时做好职业防护，转运箱标识清晰。运送后转运箱进行消毒处理。废弃培养皿及血标本就地高压灭菌，无害化处理，并有记录。

检验科质控制度

（1 ）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善 。

（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。

（3 ）当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行 重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。

（4）质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。

（5）质控品的保存由实验室指定专人负责。

（6）质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。

（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。

（8）实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控 图汇总整理后存档保存。

（9）实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。

（10 ）科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，以保证检测结果的准确性。

（11）实验室应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、 阶段小结。

检验科实验室质控流程图

质控物随机检测

在控范围 检测标本

检查质控物配制、储存是否正确 重新配置，在控，

检测标本

重新测定质控 否

失控

失控

失控

失控 失控 是

在控范围

在控范围

在控范围

在控范围 检测标本

启用新的同批号质控物 检测标本；

废弃旧质控物

更换质控物批号测定 进行标本检测；

废弃旧批号全部质控物

对仪器光源、比色杯、试剂、

探针、分配器进行全面维护、

保养，处理存在问题 进行标本测定

联系厂商专家维修 在控，进行标本测定

检验科室内质控制度流程

集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

检验科室内质控制度

一、定量检测项目的每日质控

1.所有实用的,技术上可行的分析步骤都应使用质控品,并且与病人标本以同样方式检测，非常规项目每周或每月进行测试。

2.质控包含于每批病人标本的检测或者是定时间隔内进行的检测(不超过24小时),一般将室内质控品放在第1号，LIS特批号：99.未上网的结果记录于登记本。失控判断规则执行Westgard多规则质控方案。

（1）.如质控结果在阈限(2SD)范围内,可以报告分析结果。

（2）12s警告,质控中一个是大于±2SD但小于3SD，仅作警告，并启动其他规则判断质控数据，其他规则均符合，判断是随机错误，报告可发。

（3）13s失控：一个质控是大于±3SD，判断失控，对随机误差敏感。

（4）22s失控：如果两个连续的质控结果超过均值的+2s或-2s，判断失控，对系统误差敏感。

（5）R4s失控：两份质控物中，一个结果超过均值+2s另一个结果超过均值

-2s，判断失控，对随机误差敏感。

（6）41s失控：有4个连续的结果连续超过-1s或+1s，判断失控，对系统误差敏感。

（7）10X失控：10个连续的质控同时大于均值，或小于均值,判断失控，对系统误差敏感。

（8）出现失控应通知组长，启动质控失控处理及原因分析程序处理。

3、急诊检测设备或替代设备的质控，按照设备比对计划进行试验，确保检测结果的误差在CLIA88能力验证计划的可接受范围内。

4、出现失控时，当日报告不能发放，由组长启动质控失控处理及原因分析程序进行处理，纠正后作出发出报告的决定，并将其记录在各组室内质控专用登记本上。

二、定性检测项目的每日质控

1、实用的且技术上可行的所有定性操作步骤中应使用质控品。

2、每批病人标本检测跟随阴阳性对照并将质控结果记录。