公卫执业医师考试之临床综合第八章神经、精神系统第八章神经、精神系统第一节脑血管疾病脑血栓形成一、常见病因动脉粥样硬化是最常见的病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症。
此外，还包括动脉炎、药源性所致，血液系统疾病也可引起，但较少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。
有些病例很难找到确切的病因。
二、临床类型（一）依据症状体征演进过程分型见表2-9-5-1。
表2-9-5-1各类脑血栓的症状与体征类型局灶性神经功能缺失症状体征完全性卒中较重、较完全，常于数小时（6h）达高峰进展性卒中呈渐进性加重，在48小时内仍不断发展可逆性缺血性神经功能缺失较轻，但持续存在，可在3周内恢复可分为：完全型、进展型、缓慢进展型、可逆性缺血性神经功能缺损。
（二）依据临床表现及神经影像学检查证据分型：1.大面积脑梗死通常是椎基底动脉主干、颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，局灶症状体征重，进行性加重，脑水肿、颅内压增高显著，甚至可发生脑疝。
2.分水岭梗死相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血。
常呈卒中样发作，症状较轻，恢复较快。
根据CT可分为以下类型：①皮质前型；②皮质后型；③皮质下型。
3.出血性梗死常见于大面积脑梗死后。
4.多发性梗死由两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起。
三、临床表现（一）大脑中动脉闭塞见表2-9-5-2。
表2-9-5-2大脑中动脉闭塞的临床表现部位临床表现主干闭塞对侧面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现失语，非优势半球出现体像障碍皮质支闭塞分为上部分支卒中和下部分支卒中。
偏瘫及偏身感觉障碍以面部和上肢为重，下肢和足部受累较轻，优势半球受累出现失语深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫（可伴面舌瘫）、偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变可出现皮质下失语例题：运动性失语，其病变部位在：A.左侧大脑半球B.右侧大脑半球C.主侧（优势）半球额下回后部D.角回E.第一、二颞回后部【答疑编号501113080101】『正确答案』C脑血栓形成最常见的病因是：A.高血压病B.脑动脉粥样硬化C.各种脑动脉炎D.血压偏低E.红细胞增多症【答疑编号501113080102】『正确答案』B（二）椎基底动脉闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等。
中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。
常见眼球垂直型歪扭斜视眼球向偏瘫侧同向偏视，垂直性眼球运动可受损。
中脑支闭塞出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征、Foville综合征。
小脑上、小脑后下或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可出现脑干受压和颅内压增高症状。
例题：左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在A.右内囊B.右中脑C.右桥脑D.右延髓E.左延髓【答疑编号501113080103】『正确答案』C四、诊断与鉴别诊断（一）诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征，临床应考虑急性脑梗死可能，CT或MPI检查发现梗死灶可确诊。
（二）鉴别诊断1.脑出血活动中起病，病情进展快，有高血压病史者常提示脑出血，CT可确诊。
2.脑栓塞起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达高峰；常有心源性栓子来源及合并心房颤动等。
大脑中动脉栓塞常伴痫性发作。
3.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，CT和MRI可鉴别。
五、急性期治疗方法治疗方法：①对症治疗；②超早期溶栓治疗；③脑保护治疗；④抗凝治疗；⑤降纤治疗；⑥抗血小板治疗；⑦脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂；⑧外科治疗；⑨康复治疗；⑩预防性治疗。
例题：患者男性，65岁。
右利手。
反复发作性左眼失明1月余，每次持续5分钟左右。
2天来言语表达困难伴有左侧头痛，右侧肢体肌力减弱。
最可能的诊断是A.左侧大脑中动脉血栓形成B.左侧大脑后动脉血栓形成C.左侧颈内动脉血栓形成D.左侧大脑前动脉血栓形成E.偏瘫型偏头痛【答疑编号501113080104】『正确答案』C患者女性，65岁，发现左侧肢体活动不能3小时。
既往有高血压病10年。
检查：意识清楚，瞳孔等圆，肌力2级。
为明确诊断，最有鉴别价值的辅助检查为A.脑血管造影B.头颅CTC.腰穿D.TCDE.SPECT【答疑编号501113080105】『正确答案』B患者入院后1小时，确诊为急性脑梗死。
目前最应该考虑的处理是A.抗血小板治疗和抗凝治疗B.甘露醇等药物降颅压，抗脑水肿治疗C.蛇毒类降纤药D.尿激酶等溶栓治疗E.钙离子拮抗剂等神经保护剂【答疑编号501113080106】『正确答案』D脑出血一、常见病因最常见病因为高血压病。
其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。
多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。
临床症状常在数分钟至数小时达高峰。
（一）基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。
表2-9-5-3基底节区出血的临床表现部位临床表现壳核出血常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）丘脑出血感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。
出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动尾状核头出血较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫（二）小脑出血起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。
病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。
大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。
晚期可因枕大孔疝死亡。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。
（二）鉴别诊断1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。
小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。
2.外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。
3.脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。
血液病常有相应的病史或治疗史。
CT、MRI、MRA、DSA可确诊。
四、急性期治疗方法急性期治疗总体原则：保持安静，防治继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。
（一）内科治疗患者卧床，保持安静。
重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。
保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
①紧急处理血压；②控制血管源性脑水肿；③如有必要可早期（lt;3小时）给予抗纤溶药物；④保证营养和维持水电解质平衡；⑤防治并发症。
（二）外科治疗。
五、高血压颅内血肿手术适应证手术：自在发病后6～24h内进行，适应证为：①颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；②小脑半球血肿量＞10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。
⑤壳核出血血肿＞50ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。
⑥丘脑出血血肿＞10ml，病情继续恶化者。
例题：一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；A.内囊内侧和丘脑附近B.外囊附近C.桥脑D.小脑E.内囊内侧扩延至外囊附近【答疑编号501113080107】『正确答案』C脑出血的内科疗法中，最重要是：A.降低血压B.控制出血C.控制脑水肿，预防脑疝D.加强护理，注意水与电解质平衡E.气管切开，吸氧【答疑编号501113080108】『正确答案』C患者男性，70岁。
突然头痛、恶心、呕吐3小时。
体检：血压190/115mmhg，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧偏瘫。
1.病变可能定位于A.右侧基底节区B.左侧基底节区C.桥脑D.延脑E.小脑【答疑编号501113080109】『正确答案』A2.若病变继续发展，首先最可能出现的瞳孔变化是A.右侧瞳孔先散大再缩小B.右侧瞳孔先缩小再散大C.左侧瞳孔先散大再缩小D.左侧瞳孔先缩小再散大E.双侧瞳孔散大【答疑编号501113080110】『正确答案』B3.关于上述病例，目前下列处理不妥当的是A.头颅CT检查B.密切观察必要时紧急手术C.脑血管造影检查D.加强脱水、止血、抗炎治疗E.防止并发症【答疑编号501113080111】『正确答案』C4.不久患者先一侧瞳孔扩大固定，而后死亡。
根据神经系统的症状和体征，病人最可能是发生了A.心肌梗死B.枕骨大孔疝C.海马钩回疝D.小脑幕裂孔上疝E.肺栓塞【答疑编号501113080112】『正确答案』C第二节精神分裂症分裂的涵义：1.精神活动与环境不协调；2.自身知、情、意不协调；3.人格的分裂（自我及他人边界的模糊）。
当前的描述性定义：1.一组病因未明的精神病；2.多起病于青壮年；3.病程多迁延；4.表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调；5.一般无意识障碍和智能障碍。
一、主要临床表现1.阳性症状认知（幻觉、妄想、联想逻辑障碍）、情感（矛盾、倒错）、意志行为（紧张综合征）。
2.阴性症状认知（思维贫乏）、情感（情感淡漠）、意志行为（意志缺乏）。
3.认知功能障碍智能、学习、记忆、注意、言语、运动协调性。
二、临床诊断分型1.偏执型：最多见，幻觉/妄想为主导。
2.青春型：青春性兴奋为主导。
3.紧张型：紧张综合征为主导。
4.单纯型：慢性起病，阴性症状为主导。
5.未分化型：没有占主导的症状群。
6.残留型：慢性期，阴性症状。
7.分裂症后抑郁：分裂症部分缓解+符合抑郁发作。
三、诊断标准1.符合描述性的定义2.症状标准至少有下列症状中的2项（1）第二或第三人称幻听（命令性或评论性幻听）。
（2）思维松弛、思维破裂，或逻辑倒错、病理象征性思维。
（3）思维中断被撤走或强制性思维。
（4）被动被控制或被洞悉体验思维被播散。
（5）原发性妄想或其他荒谬的妄想。
