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第三章病例分析——慢性肾衰竭LT（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
（二）尿液检查①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。
蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查肾功能不全分期肾小球滤过率肾功能不全分期血清肌酐（μmol/L）（ml/min）肾功能不全代偿期133～177 80～50肾功能不全失代偿期178～442 50～20肾衰竭期443～707 20～10肾衰竭终末期（尿毒＞707 ＜10症期）中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6慢性肾脏病分期肾小球滤过率分期描述（ml/min）肾功能正1＞90常肾功能轻60～892度下降肾功能中330～59度下降肾功能重15～294度下降5 肾衰竭＜15（四）影像学检查B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。
急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全即肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。
按其发作之急缓分为急性和慢性两种。
急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。
慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证。
根据肾功能损害的程度将慢性肾功能衰竭分为4期：①肾贮备功能下降，患者无症状。
②肾功能不全代偿期。
③肾功能失代偿期（氮质血症期）,患者有乏力，食欲不振和贫血。
④尿毒症阶段，有尿毒症症状。
概述表现为少尿（尿量<400mL/d）或无尿（尿量<50mL/d）、电解质肾功能衰竭肾脏和酸碱平衡失调以及急骤发生的尿毒症，亦有呈非少尿型者（尿量>1000mL/d）。
处理及时、恰当，肾功能可恢复。
病情复杂、危重患者或处理不当时可转为慢性肾功能不全或致死。
急性肾衰包括下述3种情况：①肾前性氮质血症。
由于血容量不足或心功能不全致使肾血灌注量不足，肾小球滤过率降低所致。
②肾后性氮质血症。
由于结石、肿瘤或前列腺肥大致使尿路发生急性梗阻，导致少尿和血尿素氮（Bun）升高。
③肾性急性肾衰。
由于肾实质疾患所致，见于重症急性肾小球疾患、急性间质-小管性疾患、急性肾小管坏死、急性肾血管疾患和慢性肾脏疾患，在某些诱因作用下使两肾功能急剧恶化者，以急性肾小管坏死最多见。
病因为肾缺血及肾中毒，引起肾前性氮质血症的各种因素持续作用使肾缺血、缺氧；各种肾毒性物质如药物、细菌的内毒素、重金属毒物及生物毒等作用于肾脏均可致病。
此外误型输血及药物可引起急性血管内溶血，挤压伤、烧伤及严重肌病，可因血红蛋白及肌红蛋白堵塞肾小管，而发生急性肾小管坏死和急性肾衰。
急性肾衰发病机理仍不明，急性肾小管损伤学说不能圆满解释，近年来认为，血管收缩活性物质释放紊乱引起的肾内血流动力学改变以及细胞的钙内流和氧自由基在急性肾衰发病机理中均起重要作用。
临床表现急性肾衰临肾功能衰竭床表现为少尿型急性肾小管坏死。
高通量透析对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肾功能不全患者的疗效观察何平红;蒋文勇;苏凤籼;胡杉杉;达静静;查艳【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2017(021)009【摘要】目的观察高通量血液透析与常规血液透析对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并肾功能不全患者的临床疗效.方法回顾性分析贵州省人民医院及贵阳市第二人民医院2010-2015年来收治的108例AECOPD合并肾功能不全(BUN≥20 mmol/L,CREA≥400 μmol/L)的患者的临床资料,根据透析方法及透析器的不同,将患者随机分为高通量血液透析(HPHD)组54例和常规血液透析(CHD)组54例.2组在治疗前均采用同样的内科综合治疗,分别检测2组治疗前后血中白细胞数、中性粒细胞百分比、血气指标[pH、SaO2、p(O2)]、C反应蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及肾功能(BUN、Cr),并比较2组治疗前后以上各项指标的差异.结果 2组治疗后,白细胞数、中性粒细胞百分比、CRP、IL-1、IL-6及BUN、CREA较治疗前有明显下降(P<0.01),但HPHD组各项指标较常规血液透析组下降明显,组间比较差异有统计学意义(P<0.05).2组治疗前后血气指标明显上升,但组间比较无显著差异.结论高通量血液透析(HPHD)在治疗AECOPD并肾功能不全患者在清除炎症介质、控制感染、改善患者肾功能方面疗效优于常规血液透析,值得临床推广使用.【总页数】4页(P24-27)【作者】何平红;蒋文勇;苏凤籼;胡杉杉;达静静;查艳【作者单位】贵州省人民医院,贵州贵阳,550002;贵阳市第一人民医院,贵州贵阳,550004;遵义医学院研究生院,贵州遵义,560003;遵义医学院研究生院,贵州遵义,560003;贵州省人民医院,贵州贵阳,550002;贵州省人民医院,贵州贵阳,550002【正文语种】中文【中图分类】R441.8【相关文献】1.高通量透析对急性肾功能不全患者生存率及康复率的影响 [J], 于李汀2.高通量血液透析串联血液灌流治疗老年肾性骨病患者的疗效观察 [J], 黄敏3.泄毒健脾益肾汤联合高通量血液透析治疗慢性肾功能不全尿毒症期的疗效观察[J], 屠锡芬4.复肾汤联合高通量血液透析治疗慢性肾功能不全尿毒症期患者的疗效 [J], 孙杰;王勇5.超纯水联合高通量透析对老年维持性血液透析患者贫血的疗效观察 [J], 崔岭;唐闽;焦亚莉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肾内科考试题三1、单选慢性血液透析患者，最理想的血管通路是（）A.直接动静脉穿刺B.移植血管内瘘C.动静脉外瘘D.中心静脉插管E.自体动静脉内瘘正确答案：E参考解析：理想的血液透析长期血管（江南博哥）通路的要求：血流量要达到100～300ml/min以保证有效透析；可反复使用、操作简便、对患者日常生活影响小；安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等合并症，对患者心脏负担轻。
2、单选下列哪一项是诊断肾病综合征的必需条件（）A.尿蛋白>3.5g/dB.尿沉渣红细胞>3个／高倍视野C.高血压D.水肿E.血脂升高正确答案：A参考解析：尿蛋白>3.5g/d是诊断肾病综合征的必需条件，水肿和血脂升高是诊断条件，但不是必需，其余两项则不是诊断条件。
3、单选对诊断肾结核价值最大的是（）A.腹平片B.肾脏增强CTC.肾脏彩超D.IVPE.MRI正确答案：B参考解析：增强CT有肾盂、肾盏虫蚀样缺损等特异性改变。
4、单选慢性肾功能不全的临床表现错误的是（）A.早期患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适B.心力衰竭是尿毒症患者最常见的死因C.尿毒症毒素诱发尿毒症肺水肿，及时利尿均可改善D.血液系统主要表现为肾性贫血和出血倾向E.神经肌肉系统可有周围神经病变以及神经肌肉兴奋性增加正确答案：C参考解析：尿毒症肺水肿由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管通透性增加、肺充血引起，多数尿毒症的患者少尿或无尿，对利尿药物无效，需要透析治疗。
5、单选下列哪项是急性肾功能不全紧急透析的指征（）A.无尿2日以上B.血肌酐大于442μmol/LC.难以控制的高血压D.血钾6.4mmoL/L，心电图正常E.血钾7.0mmoL/L，伴有高钾血症的心电图改变正确答案：E参考解析：血钾高于6.5mmol/L，且伴有高血钾相关心律失常是紧急血液净化治疗的指征。
6、单选女性，24岁。
因咽痛2周，肉眼血尿一天来诊。
查体：BP150/100mmHg，贫血貌，双下肢水肿。
For personal use only in study and research; not for commercial use慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。
显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。
CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。
慢性肾衰竭【2 】【概述】慢性肾衰竭是在各类慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基本上,肾单位轻微受损而迟缓消失肾功效减退而致衰竭的一组临床分解征.临床上以肾功效减退,代谢产物和毒物的潴留,水.电解质杂乱和酸碱均衡掉调以及某些内排泄功效平常等为重要表现.【临床表现】(一).水.电解质代谢杂乱慢性肾衰时,酸碱均衡掉折衷各类电解质代谢杂乱相当常见.1.代谢性酸中毒2.水钠代谢杂乱：重要表现为水钠潴留,或低血容量和低钠血症.3.钾代谢杂乱：易于消失高钾血症;有时因为钾摄入不足.胃肠道丧掉过多.运用排钾利尿剂等身分,也可消失低钾血症.4.钙磷代谢杂乱：在肾衰的中.晚期（GFR<20ml/min）时消失高磷血症.低钙血症.低钙血症.高磷血症.继发性甲状旁腺功效亢进（简称甲旁亢）和肾性骨养分不良.5.镁代谢杂乱：当GFR<20ml/min 时,常有轻度高镁血症.低镁血症也偶可消失.(二).蛋白质.糖类.脂肪和维生素的代谢杂乱(三).血汗管体系表现血汗管病变是CKD 患者患者的重要并发症之一和最常见的逝世因.重要有高血压和左心室肥厚.心力弱竭.尿毒症性心肌病.心包积液.心包炎.血管钙化和动脉粥样硬化等,血管钙化.(四).呼吸体系症状气短.气促,轻微酸中毒可致呼吸深长.体液过多.心功效不全可引起肺水肿或胸腔积液.“尿毒症肺水肿”.(五).胃肠道症状重要表现有食欲不振.恶心.吐逆.口腔有尿味.消化道出血也较常见.(六).血液体系表现重要表现为肾性贫血和出血偏向.（七）.神经肌肉体系症状早期症状可有掉眠.留意力不分散.记忆力减退等.尿毒症时可有反响淡漠.谵妄.惊厥.幻觉.晕厥.精力平常等.四周精神病变.(八).内排泄功效杂乱重要表现肾脏排泄1,25(OH)2 维生素D3.红细胞生成素不足和肾内肾素－血管重要素II过多;(九).骨骼病变肾性骨养分不良（即肾性骨病）相当常见,包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）.骨生成不良（adynamic bone disease）.骨软化症（低周转性骨病）及骨质松散症. 【诊断要点】（一）.诊断要点：1.慢性肾脏病史超过3 个月.所谓慢性肾脏病,是指各类原因引起的慢性肾脏构造和功效障碍,包括病理毁伤.血液或尿液成分平常及影像学检讨平常.2.不明原因的或单纯的GFR 降低<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3 个月.3. 在GFR 降低进程中消失与肾衰竭相干的各类代谢杂乱和临床症状.【帮助检讨】急查肾功效.离子1----断定患者是否须要急诊透析; 须要急诊透析,立刻转院.入院常规检讨：血常规.尿常规 .便常规.大生化.凝血四项彩超（肝胆肾,需注明测双肾大小.肾皮质厚度）胸片心电图心脏+颈动脉彩超（标明测定颈动脉内里膜厚度）盘算r【临床分期】慢性肾脏疾病K/DOQI分期：Ⅰ期：90-120ml/minⅡ期：60-89 ml/minⅢ期：30-59 ml/minⅣ期：15-29 ml/minⅤ期：<15 ml/min或开端肾替代治疗【治疗计划与原则】（一）.早期防治对策及措施1. 保持病因治疗：如对高血压病.糖尿病肾病.肾小球肾炎等保持长期合理治疗.2. 避免或清除 CRF 急剧恶化的安全身分：肾脏基本疾病的复发或急性加重.轻微高血压未能掌握.急性血容量不足.肾脏局部血供急剧削减.重症沾染.组织创伤.尿路梗阻等.其它器官功效衰竭（如轻微心衰.轻微肝衰竭）.肾毒性药物的运用不当等.3. 阻断或克制肾单位伤害渐进性成长的各类门路,破坏健存肾单位.（1）严厉掌握高血压：CKD1-4期,靶值BP<130/80mmHg;CKD5期靶值BP<140/B.ARB. ACEI.袢利尿剂. B-block及α－block,可单用或结合运用.（2）严厉掌握血糖:空肚血糖5.0-7.2mmol/L;糖化血红蛋白＜7.0%.（3）掌握蛋白尿（4）其它：积极改正贫血.运用他汀类降脂药.戒烟等.（二）.养分治疗运用低蛋白（0.6-0.8/kg/d）.低磷(＜600-800mg/d)饮食,单用或加用必需氨基酸（0.1-0.2g/kg/d）或α-酮酸.（三）. 慢性肾衰竭的药物治疗1. 改正代谢性酸中毒和水.电解质杂乱a．改正代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点.b．水.钠杂乱的防治：限制钠盐摄入量.也可依据须要运用袢利尿剂.c．高钾血症的防治：限制钾盐摄入,留意实时改正酸中毒,恰当运用袢利尿剂. 2．高血压的治疗：同上3．贫血的治疗：血红蛋白＜100g/L可斟酌开端应rHuEPO.一般开端用量为每周80~120U/kg,分2~3 次打针 (或2000-3000U/次,每周2-3 次),对透析前CRF 来说,直至Hb 上升至110-120g/L ,在保持达标的前提下,每个月调剂用量１次,恰当削减EPO 的用量.在运用rHuEPO 时,应同时看重补充铁剂.4．低钙血症.高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR<30ml/min 时,除限制磷摄入外,可口服磷结合剂.口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日 3 次, 餐中服用.对显著低钙血症患者, 可口服1,25(OH)2D3（钙三醇）,0.25μg/d,连服2~4 周.5. 防治沾染：依据GFR/Ccr值适量运用抗生素,忌用肾毒性药物.6. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则雷同.7．口服吸附疗法号导泻疗法：口服氧化淀粉.活性炭制剂或大黄制剂. （四）.肾脏替代治疗GFR小于10ml/min并有显著尿毒症表现,则应进行肾脏替代治疗;对于糖尿病肾病患者,可恰当提前至GFR10-15ml/min时安排替代治疗.包括腹膜透析.血液透析和肾移植等.。
