医院感染管理工作自查及整改记录

医院感染管理工作自查报告（通用17篇）医院感染管理工作自查报告篇1环境卫生学监测：空气份、物体表面XXO份、无菌物品份、使用中的消毒剂份、导管湿化瓶份及紫外线消毒灭菌效果监测均合格，医务人员卫生手XX人次，不合格XX人次（合格率为％）,并给以复检，复检均合格。

供应室、口腔科高压锅工艺监测、化学监测、生物监测均合格。

送检微生物监测标本份，检出阳性率份，未检出多重耐药菌。

医疗垃圾分类清楚，无丢失，医疗垃圾暂存点打扫及时，消毒规范。

发生职业暴露XX人，普外科护士长、护士、大夫暴露源为乙肝病毒，手术室护士暴露源为梅毒，均处理规范，上报及时。

抽查一次性无菌物品无过期，但是发现出厂的产包和出厂的一次性输液袋有质量问题,院感科将此问题及时反馈给药械科，药械科及时反馈给经营商，当天下午进行退货换货处理。

本季度共监测收治病人XX人，无医院感染病例发生，查阅出院病历份，未发现漏报。

共抽查出院病历份，使用抗菌药物的病历份，抗菌药物使用率%,其中治疗用药占%,预防用药占％。

存在问题：医务人员洗手的依存性较差；微生物监测标本送检较少。

今后还要加强监管力度，加大医院感染的监测工作。

医院感染管理工作自查报告篇2为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20232X第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

科室感染管理质量自查及整改记录自查日期：2023自查科室：内科一、自查背景随着医疗技术的不断发展，医院感染管理质量已成为衡量医院综合管理水平的重要指标之一。

为提高我内科的感染管理质量，预防和控制感染事故的发生，保障患者及医务人员的生命安全，我们依据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》等相关法规，开展了此次感染管理质量自查。

二、自查内容1. 组织管理：检查是否有完善的感染管理制度，并确保所有医务人员都进行了相应的培训和考核。

2. 感染源控制：检查医疗器械的清洁、消毒、灭菌是否按照规定执行，同时对医疗废物处理进行了清查。

3. 环境管理：对科室环境卫生进行了全面检查，特别是卫生间、治疗室、病房等区域。

4. 个人防护：检查医务人员的手卫生、个人防护装备的使用是否符合规定。

5. 患者管理：核实是否有对患者进行感染风险评估，以及是否有针对性地进行感染预防措施。

6. 监测与记录：确认感染监测系统是否运行良好，相关记录是否完整、准确。

三、自查发现的问题1. 组织管理方面：感染管理制度的培训覆盖率不足，部分医务人员对感染控制知识掌握不足。

2. 感染源控制：部分医疗器械的消毒记录不完整，部分灭菌物品的存储不符合规定。

3. 环境管理：部分病房的通风不良，医疗废物分类存放不规范。

4. 个人防护：部分医务人员手卫生执行不严格，个人防护装备的使用不规范。

5. 患者管理：患者感染风险评估不够细致，针对性的预防措施不够到位。

6. 监测与记录：感染事件的监测和记录不够及时，数据分析利用不足。

四、整改措施1. 加强培训：对全科人员进行感染控制知识的再培训，确保每位医务人员都能掌握必要的感染控制技能。

2. 完善制度：更新和完善感染管理制度，确保制度的可行性和有效性。

3. 规范操作：严格医疗器械的清洁、消毒、灭菌流程，并定期检查，确保记录完整。

4. 改善环境：加强病房通风，整改医疗废物处理流程，确保分类存放、规范处理。

5. 提升意识：增强医务人员对患者感染预防的意识，细化患者感染风险评估，并实施针对性的预防措施。

医院感染管理工作自查及整改记录一、前言随着医疗技术的发展和人们对健康的重视，医院感染管理工作显得尤为重要。

医院感染是指在医疗过程中，患者因接受诊疗活动而引起的感染。

为了降低医院感染的发生率，提高患者的治疗效果和生活质量，我们对医院感染管理工作进行了自查，并针对存在的问题进行了整改。

本文将详细描述我们的自查过程、发现的问题以及采取的整改措施。

二、自查过程1.1 成立自查小组为了确保自查工作的顺利进行，我们成立了一个专门的自查小组，由医院感染管理科的医护人员组成。

小组成员具有丰富的医院感染管理经验和专业知识，能够对医院感染管理工作进行全面、深入的检查。

1.2 制定自查计划我们根据医院感染管理的相关规定和标准，制定了详细的自查计划。

计划中明确了自查的目标、范围、方法和时间节点，确保了自查工作的有序进行。

1.3 开展自查工作在自查过程中，我们采用了查阅资料、现场检查、访谈等多种方法，全面了解医院感染管理工作的现状。

我们还对医务人员进行了培训，提高了他们的医院感染防控意识和能力。

三、发现的问题2.1 消毒供应室管理不到位在自查过程中，我们发现消毒供应室的管理存在一些问题，如消毒物品的存放不规范、消毒操作不规范等。

这些问题可能导致消毒效果不佳，增加医院感染的风险。

2.2 医疗器械清洗、消毒不彻底我们还发现部分医疗器械的清洗、消毒工作不够彻底，可能存在细菌、病毒等微生物的残留。

这些微生物可能引发医院感染，对患者的健康造成威胁。

2.3 医务人员感染防控意识薄弱在访谈过程中，我们了解到部分医务人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相应的防护措施。

这可能导致医务人员自身感染，进而影响到患者的治疗效果。

四、整改措施3.1 加强消毒供应室管理针对消毒供应室管理存在的问题，我们决定加强管理，规范消毒物品的存放和消毒操作。

具体措施包括：定期对消毒物品进行检查，确保其符合要求；加强对消毒操作人员的培训，提高他们的操作水平。

院感自查问题及整改措施记录一、问题自查根据《医院感染管理办法》和《医院感染管理质量控制指标（试行）》等规定，我院对医院感染管理进行了全面自查，现将自查结果及整改措施报告如下。

1. 人员配备不足在自查中发现，我院医院感染管理专职人员配备不足，导致在实际工作中无法全面、及时地开展医院感染监测、培训、督导等工作。

2. 监测制度不完善我院在医院感染监测方面存在一定程度的疏漏，部分监测项目未严格执行，导致医院感染事件无法及时发现和控制。

3. 培训不到位我院对医务人员关于医院感染知识的培训不足，部分医务人员对医院感染防控意识不强，操作不规范，导致医院感染风险增加。

4. 消毒隔离措施不严格在自查中发现，我院部分区域消毒隔离措施执行不到位，如病房消毒、医疗器械消毒等，可能导致医院感染传播风险。

5. 医疗废物处理不当我院在医疗废物处理方面存在一定问题，如医疗废物分类不明确、处理流程不规范等，可能导致医院感染传播风险。

6. 医院感染应急预案不完善我院医院感染应急预案制定不完善，部分环节存在漏洞，如应急预案启动程序、应急物资储备等，可能导致医院感染事件处理不及时。

二、整改措施1. 加强人员配备针对人员配备不足的问题，我院将加大投入，增加医院感染管理专职人员，确保医院感染管理工作得到有效开展。

2. 完善监测制度我院将严格执行医院感染监测制度，加强对各项监测指标的监控，确保医院感染事件能够及时发现和控制。

3. 加强培训我院将定期组织医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员对医院感染防控的意识，规范操作流程。

4. 严格执行消毒隔离措施我院将加强对病房、医疗器械等区域的消毒隔离管理，严格执行消毒隔离措施，降低医院感染传播风险。

5. 规范医疗废物处理我院将加强对医疗废物的分类和处理流程的规范化管理，确保医疗废物得到安全、规范的处理。

6. 完善应急预案我院将重新审视医院感染应急预案，完善应急预案启动程序、应急物资储备等环节，确保医院感染事件能够得到及时、有效的处理。

医院感染管理质量自查问题及整改记录一、自查情况根据我国卫生部门的相关规定，医院感染管理质量自查是医院管理工作的重要组成部分。

通过自查，我们可以发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，提高医院感染管理的质量。

近期，我院组织了一次全面的医院感染管理质量自查，对医院感染管理的各个环节进行了深入的检查和分析。

自查发现，我院在医院感染管理方面存在以下问题：1. 医院感染管理制度不健全：虽然我院已经制定了一系列医院感染管理制度，但在实际操作中，部分制度执行不力，缺乏有效的监督和考核机制。

2. 医院感染防控知识普及不够：部分医务人员对医院感染防控知识掌握不足，对感染防控措施的重要性认识不够，导致感染防控措施得不到有效执行。

3. 消毒隔离工作存在漏洞：在实际操作中，部分医务人员对消毒隔离工作的重要性认识不足，对消毒隔离操作流程掌握不熟练，导致消毒隔离工作效果不佳。

4. 无菌技术操作不规范：在手术室、重症医学科等高风险科室，部分医务人员在无菌技术操作方面存在不规范现象，增加了感染的风险。

5. 医疗废物处理不当：部分医务人员对医疗废物的分类、包装、运输和处置环节掌握不熟练，可能导致废物污染和交叉感染。

6. 医院感染监测不力：医院感染监测系统不够完善，对感染病例的发现、报告和分析不够及时和准确。

二、整改措施针对自查发现的问题，我院立即制定了一系列整改措施，以确保医院感染管理质量的提高。

1. 完善医院感染管理制度：对我院的医院感染管理制度进行全面的修订和完善，强化制度的执行力和监督考核机制。

2. 加强医院感染防控知识培训：组织全院范围内的医院感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控知识的掌握程度，增强感染防控意识。

3. 强化消毒隔离工作：加强对消毒隔离工作的宣传和指导，确保医务人员熟练掌握消毒隔离操作流程，提高消毒隔离工作效果。

4. 规范无菌技术操作：在手术室、重症医学科等高风险科室开展无菌技术操作专项培训，确保医务人员无菌技术操作的规范性。

医院感染管理工作自查及整改记录一、前言亲爱的领导，亲爱的同事们，大家好！今天，我要给大家讲一个严肃的话题——医院感染管理工作。

我们都知道，医院感染管理是一项非常重要的工作，关系到广大患者的健康和生命安全。

为了提高我们的医院感染管理水平，确保患者能够得到安全、有效的治疗，我们决定进行一次自查及整改工作。

下面，我将从以下几个方面进行详细的介绍。

二、自查内容1. 医院感染管理制度是否健全我们首先要检查的是医院感染管理制度是否健全。

制度是管理的基石，只有制度健全，才能保证管理工作的顺利进行。

我们要检查一下，我们的医院感染管理制度是否完善，是否涵盖了所有的感染预防和管理措施。

2. 感染防控培训是否到位我们要检查一下感染防控培训是否到位。

培训是提高医务人员感染防控意识的关键。

我们要确保每一位医务人员都接受了感染防控培训，掌握了感染防控的基本知识和技能。

3. 感染病例报告和监测是否及时有效我们还要检查一下感染病例报告和监测是否及时有效。

疫情就是命令，我们要做到发现一起，报告一起，处理一起。

我们要确保每一个感染病例都能得到及时、准确的报告，以便采取有效的控制措施。

4. 医疗设备和环境卫生是否符合要求我们还要检查一下医疗设备和环境卫生是否符合要求。

医疗设备是感染防控的重要保障，我们要确保设备的安全、清洁、无菌。

我们还要加强环境卫生管理，保持医院环境的整洁、舒适。

三、整改措施1. 完善感染管理制度针对自查中发现的问题，我们要立即制定整改措施，完善感染管理制度。

具体来说，就是要加强对医务人员的感染防控培训，确保每个人都能熟练掌握感染防控的基本知识和技能。

我们还要加强对医疗设备的管理和维护，确保设备的安全、清洁、无菌。

2. 加强感染病例的监测和报告为了确保感染病例能够得到及时、准确的报告，我们要加强感染病例的监测和报告工作。

具体来说，就是要建立健全感染病例的监测和报告机制，确保每一个感染病例都能得到及时、准确的报告。

我们还要加强对感染病例的追踪和处理工作，确保疫情得到有效控制。

科室院感自查存在问题及整改措施六篇第一篇：按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查,不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展:医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管，成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确,工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。

院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。

由于领导重视，各级职责明确，运转良好（三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。

消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。

院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。

院感自查问题及整改措施记录六篇第一篇: 院感自查问题及整改措施记录医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。

1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。

医院感染管理委员会全体委员参加会议。

会上院感科向委员们汇报20__年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

（一）、存在的问题1、管理组织与制度欠缺。

首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。

医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

2、各项制度不全面。

医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

3、科室布局。

部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

4、消毒隔离措施。

配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

（二）、整改措施1、加强领导的重视。

根据20__年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

2、建立健全并完善各项管理组织与制度。

建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

3、感染管理小组的职责体现。

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

4、坚持继续教育学习。

积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

医院院感自查问题及整改措施记录一、院感自查问题1. 消毒设备不规范：消毒设备未按照标准操作流程进行消毒，导致消毒效果不佳，存在交叉感染的风险。

2. 空气净化设备维护不及时：空气净化设备长时间未清洁维护，影响净化效果，增加院内交叉感染风险。

3. 医护人员个人防护意识不强：部分医护人员在接触患者时未戴口罩、手套等个人防护用品，存在感染患者的风险。

4. 医疗废物处理不规范：部分医疗废物未按照规定分类、包装和处理，存在感染他人的风险。

5. 患者随意外出：部分患者在治疗期间未经医生允许擅自外出，增加院内感染传播的可能性。

6. 医疗设备消毒不彻底：部分医疗设备在使用后消毒不彻底，存在交叉感染的风险。

7. 护士站卫生管理不到位：部分护士站卫生整理不及时，地面、桌面等容易藏污纳垢，增加院感传播风险。

8. 医疗废物暴露风险：部分医疗废物容易暴露在外，增加院内感染的风险。

9. 食堂卫生管理不规范：食堂卫生管理不到位，存在交叉感染的风险。

10. 患者病历管理不到位：部分患者病历管理不规范，存在信息泄露和传染疾病的风险。

二、整改措施1. 加强消毒设备管理：对消毒设备进行定期检查、维护和保养，并加强操作人员的培训，确保消毒效果达标。

2. 定期维护空气净化设备：对空气净化设备进行定期清洁维护，确保净化效果良好，减少院内交叉感染风险。

3. 提高医护人员个人防护意识：加强医护人员个人防护培训，规范佩戴口罩、手套等个人防护用品，确保患者和医护人员的安全。

4. 规范医疗废物处理：制定医疗废物分类、包装和处理的标准操作流程，加强医疗废物管理，确保废物处理安全无害。

5. 控制患者外出行为：加强患者宣教，明确治疗规范和要求，制定严格的外出管理制度，减少院内感染传播的可能性。

6. 加强医疗设备消毒管理：建立医疗设备消毒管理制度，规范医疗设备使用和消毒流程，确保医疗设备的安全使用。

7. 提升护士站卫生管理：加强护士站卫生整理和消毒工作，定期进行卫生检查，确保护士站环境清洁卫生。