外科主治医师考试辅导基础知识 第十一章 复苏与重症监测

重症监测治疗与复苏第一节心肺脑复苏一、初期复苏(心肺复苏)初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A：保持呼吸道顺畅，B：进行有效的人工呼吸，C：建立有效的人工循环。

(一)人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。

(二)心脏按压1．胸外心脏按压选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。

使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。

按压与松开的时间比为l：1时心排出量最大，按压频率以80～100次/分为佳。

胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。

★★胸外心脏按压的操作要领：①病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；②按压位置：胸骨下1/2处；③按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直④按压要求：胸骨下陷4～5cm⑤按压频率：100次/分⑥按压与放松的时间比：1∶1⑦按压与人工呼吸的配合：⑴现场急救人员无论成人或儿童均为30：2；⑵专业人员急救时儿童为15：2；⑶如已气管插管，人工呼吸8 ～10次/分。

按压不可中断！★胸外心脏按压有效按压的效果：①大动脉有搏动；②血压可达80～100mmHg；③ETCO2升高；④瞳孔变化。

2．开胸心脏按压开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2～2．5cm处，止于左腋前线。

开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。

忌用指端着力，以免损伤心肌。

按压频率以60-80次为宜。

二、复苏后治疗脑复苏主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。

★防治急性脑水肿的措施：①降温；②脱水；③肾上腺皮质激素治疗。

重症监测治疗与复苏●心肺复苏CPR：针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，重点是恢复中枢神经系统的灌注和功能。

分为三个阶段：基本生命支持BLS，高级生命支持ALS，复苏后治疗PCAC。

●基本生命支持BLS：又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本急救措施，包括胸外心脏按压和人工呼吸（包括呼吸道的管理）。

●高级生命支持ALS：是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节。

包括呼吸支持、恢复和维持自主循环、CPR期间的监测、药物治疗。

●心搏骤停：是指心脏突然丧失排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。

包括①心室纤颤VF②无脉性室性心动过速PVT③无脉性心电活动PEA（包括心肌电-机械分离EMD、室性自搏心律、室性逸搏心律等）④心搏停止●心脏按压/心脏按摩：间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏自律搏动恢复的措施。

●电除颤：是以一定能量的电流冲击心脏使室颤中止的方法，以直流电除颤法最为广泛应用●氮质血症：由于肾小球滤过率GFR降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称~。

●肾脏代替治疗RRT：又称为血液净化，是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡。

常用方法包括血液透析HD、血液滤过HF、连续性肾脏替代治疗CRRT、腹膜透析●重症监测治疗的内容1、循环系统①心电图监测：了解心率快慢、诊断心律失常、判断心肌缺血、监测电解质改变、观察起搏器功能。

②血流动力学监测：无创和有创性监测③组织灌注的监测：组织灌注状态与其预后密切相关2、呼吸系统①呼吸功能监测②呼吸治疗●简述初期CPCR的主要任务和步骤1、主要任务：迅速有效地建立人工呼吸和循环，恢复生命器官特别是心、脑的血流灌注和供氧2、步骤：C-A-B-DC（circulation）建立有效的人工循环A（airway）保持气道通畅B（breathing）进行有效的人工呼吸D（defibrillation）尽早电除颤●看到有人在路边晕倒，你该怎么做？（踩他两脚嗯。

外科感染●疖：俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。

致病菌主要是金葡菌●痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。

致病菌主要是金葡菌●急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。

致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金葡菌。

●丹毒：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。

好发于下肢与面部●浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：指病菌如乙型溶血性链球菌、金葡菌等从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染。

●脓毒症：指病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显的改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。

●菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。

临床多指有明显感染症状的菌血症。

●二重感染：指长时间使用药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌却异常增殖发展成明显的感染。

●条件感染：●外科感染的处理原则及方法关键在于适当的外科干预和抗菌药物的合理应用。

1、去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种药物都不能取代引流等外科处理。

一般来说抗菌药在外壳感染治疗中仅起辅助作用2、局部处理：制动休息、中草药、理疗、手术等3、抗菌药物的合理运用4、支持疗法●破伤风的特点和防治致病菌为破伤风芽孢梭菌，厌氧，产生痉挛毒素和溶血毒素致病。

1、临床表现：①有潜伏期：通常7天，潜伏期越短，预后越差②前驱症状：头晕头痛，咀嚼无力，反射亢进③咬肌最先受累，最后影响膈肌。

相应体征为：牙关紧闭、苦笑貌、颈部强直、角弓反张④典型症状：在肌紧张性收缩（强直、发硬）的基础上，全身阵发性强烈痉挛。

⑤症状可因轻微刺激而诱发，发作时神智清楚，表情痛苦⑥死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症2、预防：①创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施②人工免疫：主动免疫注射破伤风类毒素，被动免疫注射破伤风抗毒素TAT3、治疗：①清除毒素来源：用3%双氧水冲洗伤口，充分引流②中和游离毒素：早期应用破伤风抗毒素，也可配合使用青霉素、甲硝锉等抗生素治疗③控制和解除痉挛：避免声光等刺激，可交替使用镇静、解痉药物④保持呼吸道通畅和防治并发症：尽早行气管切开⑤营养支持：注意营养补充、水电解质平衡的调整●抗菌药物在外科感染中的应用原则1、尽早确定病原菌2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选药疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得3、制定个体化抗菌药物治疗方案：剂量、途径、次数、疗程4、联合用药需有明确指征：①病因未明的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染③单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎、败血症等④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等⑤联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联用，以减少用量，降低毒性和不良反应●围术期预防性使用抗生素的应用原则/适应征1、用药目的在于预防术后切口感染、手术部位感染或术后全身性感染2、清洁手术：手术野无污染，通常不需用抗菌药物，仅在下列情况可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦污染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术等③异物植入手术：人工移植物、器官移植等④高龄、肿瘤患者或免疫缺陷者等高危人群3、清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术需预防用药4、污染手术：手术野已经严重污染者需预防用药（如大面积创伤已感染、胃肠道内容物大量溢出等）。

普通外科主治医师基础知识：复苏及重症监测1、单选慢性阻塞性肺疾病主要引起OA.左心室容量负荷过重B.左心室压力负荷过重C.右心室容量负荷过重D.右心室压力负荷过重E.心肌代谢障碍正确答案：D2、（江南博哥）单选用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测的是（）A.高渗盐水试验B.可的松水试验C.胰高血糖素激发试验D.血清总T4测定E.葡萄糖-胰岛素释放试验正确答案：B参考解析：1.口服葡萄糖可兴奋胰岛B细胞分泌胰岛素。

2.胰高血糖素能刺激嗜铭细胞释放儿茶酚胺，使血压增高。

3.肾上腺皮质功能减退者，水利尿作用消失，服用皮质激素后可部分或完全恢复利尿作用。

4.高渗盐水刺激下丘脑-垂体分泌足量ADH,使尿量迅速减少。

3、单选常温下延髓能耐受完全缺血的时间是OA.3-5分钟B.10~15分钟C.20-40分钟D.45分钟E.60分钟正确答案：C参考解析：4.高渗盐水刺激下丘脑-垂体分泌足量ADH,使尿量迅速减少。

4、单选早期容量复苏的目标中，不包括OA.收缩压100~12011ι11ιHgB.心率＜120次/分C尿量＞0∙5ml∕（kg∙h）D.血红蛋白（HB∙8~9g∕dlE.中心体温＞35℃正确答案：A5、单选心肺脑复苏的ABC是指OA.心肺复苏一药物治疗一脑复苏B.保持呼吸道通畅一人工呼吸一心脏按压C.低温一脱水一皮质激素D.触动大动脉确诊一人工呼吸一心脏按压E.以上都不对正确答案：B6、单选急性肺梗死主要引起OA.左心室容量负荷过重B.左心室压力负荷过重C.右心室容量负荷过重D.右心室压力负荷过重E.心肌代谢障碍正确答案：D7、单选应用苯肾上腺素OA.动过缓，血压下降B.心率加快，血压升高C.心率加快，血压下降D.心率减慢，血压升高E.心率、血压不变正确答案：D参考解析：气管黏膜表面富含感觉神经纤维，当气管插管时由于气管黏膜受到刺激，交感神经兴奋，可产生心率增快、血压升高、颅内压升高等不良反应。

B 受体广泛存在于心肌和血管上皮，当B受体阻滞后，可使心率减慢、外周血管阻力下降，心排血量下降，血压降低。

第一章水、电解质代谢和酸碱平衡科目导学——基础知识（外科学总论）第一章水、电解质代谢和酸碱平衡第二章外科输血第三章外科休克第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围术期处理第七章外科患者的营养支持（1）8-9（2）5-6（3）7-8（4）3-4（5）4-5（6）9-10（7）7-8第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术（8）11-12 （9）10-11 （10）8-9 （11）5-6 （12）3-4 （13）3-4 （14） 3-4 本章节特点1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。

2.对策：彻底理解＋课后练习＋突击考点水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分布及组成成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占80%细胞内液：男占体重40%，女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na＋K＋、Mg2＋主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42- 、蛋白质渗透压细胞外液＝细胞内液＝290～310mmol/L（二）体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量2000～2500ml/d组成直接摄入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出总量2000～2500ml/d组成肾排出1000～1500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d水的流动低渗→高渗2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na＋约77mmol）。

（2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。

【外科学】重症监测治疗与复苏考点总结●重症监测治疗●概述●ICU的工作内容●监测的目的●早期发现高危因素●连续评价器官功能状态●评估原发疾病严重程度●指导对疾病的诊断和鉴别诊断●目标导向治疗●重症监测治疗的内容●循环系统●心电图监测●血流动力学监测●中心静脉压反映静脉紧张性和右室功能，变化一般比动脉压变化为早●组织灌注的监测●传统监测指标●血乳酸浓度●混合静脉血氧饱和度●胃黏膜内CO2分压（PgCO2）●呼吸系统●呼吸功能监测●呼吸治疗●氧疗●高流量系统——文丘里面罩吸氧●低流量系统——鼻导管吸氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧●机械通气●控制呼吸：适用于各种原因引起的无自主呼吸者●辅助控制呼吸●同步间歇指令通气：指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式●压力支持通气：只适用于有自主呼吸者●呼气末正压：适用于合并小气道早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者●病情评估●急性生理与慢性健康状况评分●治疗干预评价系统●多脏器功能障碍评分●全身感染相关性器官功能衰竭评分●ICU的人文关怀●自身严重疾病的影响●环境因素●疼痛及不适●对未来命运的忧虑●心肺脑复苏●从心搏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短（4min开始损伤），所以CPR后因缺氧最易引起的并发症是脑水肿●脑组织血流一旦中断，脑氧耗竭的时间是6~7s●判断心跳暂停●触诊颈动脉、股动脉●心电图●基础生命支持●尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统●尽早开始CPR●心脏按压●心脏骤停包括（均为室性）：心室纤颤、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动（心肌电—机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律）、心脏静止●胸外心脏按压●病人必须平卧与硬板或地上●按压部位在病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上●胸外按压频率为100~120次/min；成人按压深度5~6cm，儿童按压深度至少为胸廓前后径的1/3，青春期前的儿童约为5cm，1岁以内的婴儿约为4cm；每次按压后胸部充分回弹●按压与松开的时间比为1:1时，心排血量最大●开胸心外按压●通气●心脏按压30次后即进行2次通气，双人施救时人工呼吸：心脏按压=1:5●开放气道●保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件●在施行人工呼吸前必须清除呼吸道异物●解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最简单有效的办法是头后仰法；但对于有颈椎或脊髓损伤者，应采用托下颌法●徒手人工呼吸●一手保持病人头部后仰，并将鼻孔捏闭，另一手置于病人颈部后方并向上托起●气量：500~600ml（6~7ml/kg）●简易人工呼吸器和机械通气●尽早电除颤●早期电除颤是CPR后病人是否存活的关键环节●成人首次电除颤电能≤200J，接着5个周期CPR（2min），第二次200~300J，第三次360J●高级生命支持●呼吸支持●喉痉挛时，首先采取下颌、面罩吸氧，或持续正压辅助呼吸●恢复和维持自主循环●CPR期间的监测●心电图●呼气末CO2（PetCO2）●冠状动脉灌注压（CPP）和动脉血压●中心静脉血氧饱和度（ScvO2）●药物治疗●方式●静脉给药，骨内注射●气管内给药●心脏内●缩血管药物●肾上腺素●心肺复苏首选药物（静脉注射）●CPR 时主要利用其α 受体激动剂的特性●使舒张压升高、周围血管总阻力增加，而冠状动脉和脑血管的阻力不增加，因而可以提高冠状动脉和脑的灌注压及血流量，冠状动脉灌注增加有利于恢复自主心律●能增强心肌收缩力，可使室颤者由细颤波转为粗颤波，提高电除颤成功率●血管加压素●抗心律失常药●胺碘酮●对室上性的和室性心律失常都有效●利多卡因●适用于室性心律失常，对室上性心律失常一般无效●硫酸镁●不推荐在心搏骤停时常规使用的药●阿托品●钙剂●碳酸氢钠●成人的注射速度为15ml/min●复苏后治疗●优化通气和氧合（肺）●PaCO2应维持在正常水平，尽管过度通气可降低PaCO2，有利于降低颅内压，但也可以引起脑血管收缩而减少脑的血流灌注●维持血流动力学稳定（心）●输液治疗指导“5-2原则”●当CVP＞14cmH2O输入50ml，若升高＞5cmH2O可暂停输液后10min再继续输液●脑复苏（脑）●低温治疗●体温每降低1℃可使脑内代谢率下降5%~6%，脑血流量降低约6.7%，颅内压下降5.5%●改善脑血流灌注●脱水疗法的最佳时机在血压平稳后即开始●临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温、和GCs●药物治疗●急性肾衰竭（ARF）与急性肾损伤（AKI）●病因和分类●肾前性●心排血量降低，有效循环血量减少或重新分布●肾性●肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变●肾后性●尿路梗阻所致●临床表现●少尿（或无尿期）●尿量减少●少尿＜400ml/d；无尿＜100ml/d●进行性氮质血症●水、电解质和酸碱平衡失调●水过多●高钾血症●高镁血症●低钠血症和低氯血症●高磷血症和低钙血症●代谢性酸中毒●全身并发症●多尿期●恢复期●诊断和鉴别诊断●病史及体格检查●尿液检查●血液检查●AKI早期诊断标志物●肾穿刺活检●治疗●少尿期治疗●液体管理●纠正电解质、酸碱平衡紊乱●营养支持●控制感染●肾脏替代治疗●血液透析●血液滤过●连续性肾脏替代治疗●腹膜透析●多尿期的治疗●补液量应相当于每日排出水分量的1／3～1／2●预防●维持肾脏灌注压●避免使用肾毒性药物●控制感染●清除肾毒性物质●预防造影剂肾损伤●急性肝衰竭●原因学●病毒性肝炎●是我国AHF的多见病因，在我国尤其以乙型肝炎最常见●化学物中毒●外科疾病●其他●诊断标准●临床表现●早期症状●意识障碍●Ⅰ度（前驱期）为反应迟钝、情绪改变●Ⅱ度（昏迷前期）为瞌睡和行为不能自控●Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，但尚可唤醒●Ⅳ度（昏迷期）为昏迷不醒，对剌激无反应，反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。

2020年第十一单元复苏与重症监测一、A11、复苏的重点是A、维持正常呼吸B、建立有效的人工循环C、维持脑组织灌流D、恢复病人神志E、纠正缺氧状态2、呼吸心脏停搏后发生的急性呼吸性和代谢性酸中毒用以下哪种药物纠正A、碳酸氢钠B、利多卡因C、阿托品D、肾上腺素E、洛贝林3、氧疗时，给予高流量还是低流量吸氧主要看以下哪种指标A、二氧化碳分压B、氧分压C、呼吸比D、每分通气量E、潮气量4、COPD患者氧疗通常给予的是A、低流量吸氧B、高流量吸氧C、短期吸氧D、中流量吸氧E、不一定都需要给氧5、吸氧时为什么要用湿化瓶A、减少对呼吸道的刺激B、提高换气功能C、提高通气功能D、减少粉尘E、利于有效吸氧6、肺部气体交换方向的主要决定因素是A、气体与血红蛋白的亲和力B、肺泡膜的通透性C、气体的溶解度D、气体的分压差E、气体分子量的大小B、30:2C、10:2D、15:4E、30:48、心肺复苏电除颤，成人电流设置为多少A、120JB、180JC、260JD、300JE、360J9、初期心肺复苏操作步骤是A、ABCB、CABC、ACBD、BACE、CBA10、胸外心脏按压的手法叙述正确的是A、利用上身重量垂直下压B、双肩，双臂与胸骨垂直C、掌根置于胸壁，手掌交叉重叠D、手指翘起，肘关节伸直E、以上均正确11、心脏停搏时间是指从循环停止到A、呼吸心跳恢复正常B、重建有效人工循环C、意识恢复D、自主呼吸恢复E、心脏自动节律恢复12、心肺复苏心脏按压时，按压与放松时间比为A、30%:70%B、40%:60%C、70%:30%D、60%:40%E、50%:50%13、脑复苏时，为防止脑组织发生不可逆损伤，脑循环血量最低应保持在A、5%B、10%C、25%D、20%14、胸外除颤时，电极板应放置在A、胸骨左缘第3肋间和心尖区B、胸骨右缘第3肋间和心尖区C、心尖区和右侧肩胛下角D、胸骨左缘第2肋间和心尖区E、胸骨右缘第2肋间和心尖区15、心肺脑复苏过程中低温的机制不包括A、减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿B、维持离子体内平衡C、降低脑代谢D、减少乳酸生成，减少酸血症E、利于抑制性神经递质释放16、小儿电除颤时选择的能量常为A、2.5J/kgB、2.0J/kgC、0.5J/kgD、1.5J/kgE、1.0J/kg17、心肺复苏后有助于大脑功能恢复的处理措施为A、常规给氧B、纠正低血压、强心C、纠正酸、碱中毒D、高压氧治疗E、降温、脱水18、血流动力学检测最常用的指标是A、HRB、CVPC、PCWPD、COE、SVR19、血流动力学检测中，常用于知道扩容治疗的指标是A、PCWPB、HRC、COD、SVRE、BP20、CVP的正常值是A、5-10cmH2OB、5-8cmH2OD、5-12cmH2OE、5-13cmH2O21、关于气体在血液中的运输的叙述，下列哪项是错误的A、CO2主要是以HCO3-形式来运输的B、CO2和Hb的氨基结合无需酶的催化C、O2和CO2都以物理溶解和化学结合两种形式存在于血液D、O2的结合形式是氧合血红蛋白E、O2与Hb的结合反应快、可逆、需要酶的催化22、生理情况下，对动脉血压影响不大的因素是A、心输出量B、血液粘滞性C、外周阻力D、心率E、动脉弹性二、A21、一名溺水游客被救出水后，神志不清，呼吸停止，口唇发绀，需口对口人工呼吸的先决条件是A、每分钟吹气几次B、每次吹入700ml气体C、摸颈动脉是否有搏动D、确定呼吸停止E、清除口咽分泌物，保持呼吸道通畅2、一男性患者外伤入急诊，CT检查显示颅内有血肿，量约30ml，合并下颌骨开放性骨折，并有舌后坠。