病例

1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

病例报告是什么病例报告是一种描述病情、诊断和治疗方案的医学文献。

它通常由医生或临床医学研究人员编写，旨在向同行、学术界和公众提供有关疾病的信息。

病例报告可涵盖各种疾病，从常见的疾病如糖尿病和高血压到罕见的疾病如血液病和免疫缺陷病。

它们还可以描述药物或治疗方法的效果以及手术操作的成功与否。

病例报告的主要组成部分是病史、体格检查、实验室检查和治疗方案。

医生需要详细记录患者的症状和病史，包括病史的长短、急性或慢性、先天或后天因素等。

此外，医生还需要进行体格检查，包括血压、心率、呼吸、体温等方面，以获取更全面、客观的信息，从而制定出良好的治疗方案。

实验室检查是衡量疾病程度的关键。

医生需要进行多种实验室检查以确定疾病的类型和严重程度。

例如，医生可能会要求进行X光、核磁共振、CT扫描、超声、心电图、血液测试、尿液测试等测试。

治疗方案是病例报告中的重要组成部分。

医生需要详细描述药物和手术的用药、治疗方案、剂量、频率和持续时间。

在描述治疗方案时，医生应该注意细节和精确度，同时注意与其他治疗方案的对比和优劣点的比较。

病例报告对医学研究和患者治疗方面都有很大的重要性。

医生可以通过阅读和编写病例报告来了解最新的医疗技术和治疗方法，这可以帮助医生进行更好的治疗，提高患者的治疗效果。

病例报告还可以为其他医生提供有关特定疾病的信息，从而促进医学知识的交流与共享。

总而言之，病例报告是一种极为重要的医学文献，具有很高的学术研究和临床实践价值。

通过详细地描述疾病的症状、病史、体格检查、实验室检查和治疗方案，病例报告可以帮助医生获得更多的医学知识和治疗技能，为改善患者健康状况做出重要贡献。

病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。

主诉：右侧侧腹痛5天。

现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。

目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。

各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。

诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。

治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。

疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。

患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。

总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。

及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。

病例记录医院病例患者男性，年龄70岁，北京市居民。

主诉:咳嗽、发热。

病史回顾:该患者于2周前因咳嗽、发热就诊于我们医院。

当时患者第一次出现咳嗽的症状，伴随轻微的气短感和咳痰，无明显咳血。

患者还自行测量了体温，发现体温升高。

担心病情恶化，他及时就诊，患者没有任何其他临床症状，如头痛、胸痛、肌肉酸痛等。

既往史:该患者有高血压病史，10年前被确诊，但一直良好控制，血压在正常范围内。

此外，该患者没有其他重大既往病史，例如心脏病、糖尿病、肺部疾病等。

家族史:没有家族病史可查。

个人史:该患者过去曾烟龄40年，每天吸烟20支，但在10年前他戒烟了。

在身体检查时，发现正常生长发育，没有明显瘦弱和营养不良的征象。

体格检查:患者身高165cm，体重70kg，体温36.8°C，脉搏78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压130/80 mmHg。

头颈部没有明显肿胀，咽部正常。

胸廓正常，无肋间隙增宽和变形。

心脏听诊无明显异常。

肺部听诊时，可闻及双肺中下叶有罗音，但无明显湿啰音。

腹部触诊未触及明显肿块，肝脏稍大但无压痛。

双下肢无水肿和静脉曲张。

实验室检查:该患者进行了常规实验室检查。

血常规显示白细胞计数8.5 ×10^9/L，分类中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例3%，红细胞计数4.8 × 10^12/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数220 × 10^9/L。

肝功能和肾功能指标均正常。

血糖水平为5.2 mmol/L。

胸部X线检查显示双肺未见明显异常。

初步诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为上呼吸道感染（URI）。

可能的病因包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等。

治疗计划:1.给予患者支持性治疗，包括适当休息，增加摄入液体，维持水平正常。

2.予以药物治疗，包括镇咳止咳药物，以缓解咳嗽症状。

同时，给予退热药物控制发热。

3.鼓励患者保持良好的饮食习惯和充足的睡眠，以增强免疫力。

病例怎么写1. 引言病例报告是医生对患者病情描述和治疗过程记录的重要文档。

它提供了对患者的综合评估和诊断，对于正确的临床决策和患者管理至关重要。

本文将介绍病例报告的基本要素和适当的格式，以帮助医生更好地书写病例报告。

2. 病例报告的格式病例报告通常包含以下几个部分：2.1 标题病例报告的标题应具体描述患者的病情，例如：疾病的名称和关键症状。

标题应该简洁明了，能够吸引读者的注意力。

2.2 摘要摘要提供病例报告的概要信息，包括患者的基本信息、主要症状、诊断和治疗方案。

摘要应该简洁明了，不超过200字。

2.3 病例描述病例描述是病例报告的核心部分，它包括患者的详细病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断。

病例描述应该按照以下结构组织：2.3.1 患者信息在病例描述的开头，应提供患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄和职业等。

2.3.2 主要症状和病史接下来，应详细描述患者的主要症状和病史。

这包括患者的主诉、病史、家族史和既往史等。

对于每个症状或病史，应提供详细的描述和病程。

2.3.3 体格检查接着，应详细描述患者的体格检查结果。

体格检查应包括患者的一般状态、体重、身高、体温、血压、心率等。

对于每个体格检查项目，应提供详细的描述和测量结果。

2.3.4 辅助检查在病例描述中，应提供患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。

对于每个检查项目，应提供详细的描述和检查结果。

2.3.5 诊断最后，应提供患者的诊断结果。

诊断应包括主要诊断和鉴别诊断。

对于每个诊断，应提供详细的描述和依据。

2.4 治疗和随访病例报告的最后部分是治疗和随访信息。

这包括患者的治疗方案和随访结果。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

随访结果应描述患者的恢复情况和治疗效果。

3. 病例报告的要素为了报道一个完整的病例，病例报告应包含以下要素：•患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

•患者的主要症状和病史。

•体格检查和辅助检查结果。

如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。

以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。

住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。

2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。

3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。

既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。

家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。

4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。

5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。

诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。

6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。

鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。

7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。

手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。

其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。

8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。

9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。

日期：记录填写病例的日期。

10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。

书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。

病例书写应遵循医学专业的规范和标准。

医疗病例报告范文一、病例基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____籍贯：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者因具体症状前来就诊，症状持续时间为具体时长。

三、现病史患者于具体时间开始出现详细症状，症状逐渐加重/无明显变化。

在此期间，患者曾尝试自行采取的措施，如服用药物、休息等，但症状并未得到有效缓解/有所改善。

患者陈述，症状相关的具体描述，如疼痛的性质、发作频率、加重或缓解因素等。

同时，患者还提到伴随症状，如发热、咳嗽、乏力等。

四、既往史患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有手术史、外伤史。

否认有药物过敏史。

五、个人史患者有吸烟、饮酒等不良生活习惯，具体描述频率和量。

工作环境描述工作环境的特点，如是否接触有害物质等。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

七、体格检查1、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好/欠佳，体温具体数值，脉搏具体数值，呼吸具体数值，血压具体数值。

2、专科检查：具体描述相关部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。

3、神经系统检查：描述神经系统的检查结果，如意识、瞳孔、肌力等。

八、辅助检查1、实验室检查：血常规显示白细胞计数具体数值，血红蛋白具体数值，血小板计数具体数值等。

生化检查中，肝肾功能、电解质等指标具体结果。

2、影像学检查：胸部 X 光片显示描述 X 光片的结果。

腹部 B 超提示B 超结果。

CT 检查发现CT 结果。

九、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：疾病名称十、治疗方案1、治疗原则：阐述治疗的总体原则，如抗感染、对症支持等2、具体治疗措施：药物治疗：给予药物名称、剂量、用法。

非药物治疗：包括饮食调整、休息、物理治疗等。

十一、治疗过程患者在接受治疗后，症状逐渐改善/无明显变化/加重。

治疗期间，患者出现了药物不良反应、并发症等情况，具体描述，针对这些情况，采取了相应的处理措施。

十二、治疗结果经过治疗时长的治疗，患者症状明显缓解/消失，复查相关指标具体指标恢复正常/接近正常。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

病例情况汇报引言概述：在医学领域中，病例情况汇报是一种常见的学术交流方式，旨在分享医学实践中的经验和教训。

通过详细描述病例的病情、治疗过程和结果，可以匡助医生们更好地理解和应对各种疾病。

本文将以引言概述+正文内容的方式，分为五个部份，分别介绍病例的背景、病情描述、诊断与治疗、结果评估以及讨论与总结。

一、病例背景：1.1 患者基本信息：包括患者的年龄、性别、职业等基本信息，以及病例发生的时间和地点。

1.2 主要症状和病史：详细描述患者的主要症状，如发热、咳嗽、呼吸难点等，并了解患者的病史，如有无慢性疾病、手术史等。

1.3 体格检查结果：列举患者的体温、血压、心率等体格检查结果，以及其他相关检查的结果，如血液检查、影像学检查等。

二、病情描述：2.1 病情发展过程：详细描述患者的病情发展过程，包括症状的浮现、发展和加重的时间点，以及患者的主观感受。

2.2 相关检查结果：列举患者进行的相关检查结果，如血液检查、影像学检查等，以及这些结果与病情的关联。

2.3 诊断的思量过程：根据患者的症状和检查结果，详细阐述医生的诊断思路，包括排除其他可能性和确定最终诊断的依据。

三、诊断与治疗：3.1 最终诊断：明确患者的最终诊断，包括疾病的名称和病情的分级。

3.2 治疗方案：介绍患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，以及这些治疗方案的依据和预期效果。

3.3 治疗过程和效果：描述患者接受治疗的过程和效果，包括治疗的持续时间、剂量调整和病情的变化等。

四、结果评估：4.1 治疗效果评估：根据患者的症状变化和相关检查结果，评估治疗的效果，包括病情的缓解程度和生活质量的改善情况。

4.2 并发症和不良反应：描述患者在治疗过程中可能浮现的并发症和不良反应，以及医生的处理措施。

4.3 随访计划：介绍患者的随访计划，包括复查的时间和内容，以及对患者的建议和指导。

五、讨论与总结：5.1 病例的教训和启示：总结这个病例给医生们带来的教训和启示，包括对类似病例的处理经验和对疾病的认识提升。

病案和病例
病案和病例是医疗领域中常用的概念，但它们有着不同的含义。

病案通常是指医务人员记录患者疾病发生、发展、治疗和转归等过程的完整资料。

病案不仅包括患者的医疗记录、检查结果、诊断和治疗方案等医疗信息，还可能包括患者的个人信息、家族病史、社会背景等。

病案可以是纸质文档、电子文档或其他形式，如影像资料等。

病例则通常是指某个具体患者的医疗记录。

病例是病案的一个子集，特别强调患者个体的情况，如诊断结果、治疗方案、病情变化等。

病例通常用于医学研究、教学和案例分析等目的，以展示某个特定疾病的临床表现、诊断和治疗过程。

简单来说，病案是一个更广泛的概念，涵盖了患者的整个医疗过程，而病例则是病案中的一个具体实例，用于描述某个特定患者的病情和治疗情况。

在医学研究和教学中，病例通常被用来提供具体的实证案例，以帮助解释和说明某种疾病或治疗方法的实际情况。