肺炎球菌肺炎诊断和鉴别诊断

肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

下面根据病原微生物不同分类说明。

1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。

痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。

感染严重时可伴发休克表现。

2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。

脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。

全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。

院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。

血源感染者可见皮肤感染灶等。

3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。

高热、咳脓性痰。

4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。

出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。

咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。

5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。

本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。

6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。

小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。

【典型体征】1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。

早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。

病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。

当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。

临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类（一）按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。

影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。

典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。

由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。

基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。

影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。

病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。

此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。

引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。

真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

肺炎（一）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。

肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。

近年来典型病例少见。

1．临床表现（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。

起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。

可被误诊为急腹症。

③患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。

心率增快，有时心律不齐。

（2）体征：早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。

肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。

消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

(牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。

2．并发症①严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。

②并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；③偶尔发生脓胸。

④肺脓肿亦为常见并发症。

3．诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。

病原菌检测是确诊本病的主要依据。

鉴别：（1）干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核菌，X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

（2）其他病原体所致的肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原学有助诊断。

1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中易找到结核菌;X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散;而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天,体温多可恢复正常,肺内炎症也较快吸收;该患者临床表现不符,暂不考虑;2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似,但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌;X线显示脓腔和液平,较易鉴别;该患者胸部CT未见类似病灶,故暂不考虑;1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰,胸部CT可有肺内多发结节病灶表现,但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状;故目前该诊断依据不足,需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确;CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等;但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别;因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低;而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗;事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况;早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率;另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度;因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义;5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病,中毒症状严重,常有高热、畏寒、寒战,咳黄脓痰,血白细胞总数明显增高,肺部影像学可见单个或多发脓腔形成,痰或者血培养出该菌可确诊;该患者起病急,发热、咳嗽、咳痰,痰多为白粘痰,血常规提示中性粒比例升高,胸片未见金葡菌感染常见的空洞病变；完善痰、血病原学检测;目前诊断无依据;6.支原体肺炎：支原体起病较缓慢,年轻或老年人多可发病,可有发热、咳嗽,咳嗽以干咳为主,咳嗽较剧烈,白细胞总数多不增高,肺部影像学表现可有实变影或者散在多发小斑片状渗出,支原体抗体阳性或者痰培养出支原体可确诊;该患者青年女性,发热、咳嗽、咳痰,白细胞中性粒比例均升高,胸片见右上肺少许炎症表现,需进一步完善支原体抗体、痰培养等检查,抗支原体治疗有效也可支持该诊断;目前尚无依据;7.肺癌：患者为30岁女性,此次上感后发热3天伴咳嗽、咳痰入院,且有痰中带血,为暗红色,应考虑该诊断,但患者无呛咳、喘息、声嘶等症状,胸片未见肺部块状异影,故目前该诊断依据不足,可进一步予肿瘤标记物、肺CT等协诊,必要时予纤支镜检查;1.炎性假瘤：肺部慢性炎症机化,可形成团块状的炎性假瘤;肺炎假瘤往往形态不整,边缘不齐,有密度较深核心,常伴有胸膜增厚,病灶长期无变化;该患者病程中有发热伴咳嗽、咳痰呼吸道症状,曾诊断为肺炎,故该诊断亦应考虑,明确诊断可行剖胸活检术;2.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点,常反复咯血;合并感染时有多量脓性痰;查体常有肺部固定性湿性啰音;部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨CT可见支气管扩张改变;该患者否认既往慢性咳嗽、咳痰病史,无咯血症状,目前不考虑;1.流行性感冒：常有明显的流行;起病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜炎症明显,但鼻咽部炎症较轻,取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本,用荧光标记的流感病毒免疫血清染色,置荧光显微镜下检查,有助于早期诊断,或病毒分离,或血清学诊断可供鉴别;该患者高热、咳嗽、咳痰,胸片示两肺炎症,目前暂不考虑该诊断,待流感病毒检测进一步排除;2.其他病原体引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的临床表现较严重;革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损病人,多为院内继发感染;病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义;患者年轻女性,否认既往严重的心肝肾等其他系统疾病,院外感染,高热、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰,故考虑肺炎链球菌或支原体感染可能大;暂不考虑本诊断,入院行痰培养明确致病菌;1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、乏力等,可有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状,X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰中可找到抗酸杆菌,一般抗菌药物治疗无效;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似,其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别;X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利,肺错构瘤呈圆形或分叶状块影,边缘清楚,病灶内有钙化灶;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;1.纵隔淋巴瘤：颇似中央型肺癌;淋巴瘤常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.细菌性肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现,应与一般肺炎相鉴别;肺炎起病急骤,先有寒战、高热等毒血症状,然后出现呼吸道症状,抗菌药物治疗多有效,病灶吸收吸收迅速而完全,而癌性阻塞性肺炎炎症起病缓慢,无毒性症状,抗菌药物治疗炎症吸收缓慢,或在同一部位反复出现肺炎,或炎症吸收后复发;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;1.肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆,应加以鉴别;肺门淋巴结结核多见于儿童或老年,多有发热等结核中毒症状,结素试验多呈强阳性;抗结核药物治疗有效;中央型肺癌其特殊的X线征象,可通过体层摄片、CCT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;2.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似,其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别;X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利,肺错构瘤呈圆形或分叶状块影,边缘清楚,病灶内有钙化灶;确诊有赖于病理活检;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;3.淋巴瘤：原发淋巴瘤患者常见全身症状有发热、消瘦、贫血等,胸膜受累,可出现胸痛,胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大,常累及上纵隔,隆突下和纵隔淋巴结;纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征;该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促,肺部CT示右肺占位病灶,胸水找脱落细胞示腺癌,并行化疗3次,故该诊断可排除;。

1.病毒性感染：临床表现主要表现为发热，咳嗽，咳痰，喘息，体征有呼吸增快，肺部罗音等，血象则可出现中性细胞下降，淋巴细胞升高，结合患儿发病年龄及季节，需要考虑，可
通过血象、呼吸道病毒检测以帮助诊断；
2.细菌性感染：通常表现为高热，咳嗽咳痰，严重时可有精神萎靡等感染中毒症状，肺部可
闻及中细湿罗音，血象提示白细胞升高，胸片有时可见片状渗出病灶，该患儿临床表现需考虑，可通过血常规、胸片、痰培养等鉴别。

肺炎病原学鉴别
1.革兰氏阴性菌感染：病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为主，病情进展快，通常病情较重，全身中毒情况明显，胸片改变可多样性，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、
面色苍白等，痰涂片可检出细菌，患儿情况目前不能排除，待检测结果诊断。

2.革兰氏阳性菌感染：常见为金黄色葡萄糖球菌，由呼吸道或血源散播。

新生儿、婴幼儿发
病率高，胸片可见小片状影，血常规白细胞增高，以中性粒为主，抗生素疗有效，患儿目前
情况不能排除，相关检查诊断。

3.病毒感染：可见于任何年龄段儿童，可有高热表现，血象常无白细胞、CRP升高，胸片可
见片状阴影，可伴有喘息，血呼吸道病原学可检出病毒感染，患儿目前情况可考虑，待相关
检查确诊。

4.支原体感染：是学龄前儿童常见感染，咳嗽为主要表现，肺部体征常不明显，胸片可见均
匀一致片状阴影、肺门阴影增脓，可有肺外表现，结合患儿年龄及影像学表现，可考虑，待
支原体抗体结果确诊。

5.其他非典型病原菌感染：发病隐匿，肺部体征无显著性，普通抗生素感染治疗效果不佳，
胸片常为间质性病变，病程较长，目前患儿情况暂不考虑，待检查结果排除。

肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断发表时间：2011-08-31T11:01:23.217Z 来源：《中外健康文摘》2011年第20期供稿作者：张茵[导读] 对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。

张茵 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院 150500)【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0044-02肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(或称肺炎球菌，streptococcus pneumoniae，streptococcal pneulnoniae)引起的急性肺组织炎症；一般四季可见，但以冬季和初春最多。

本病通常急骤起病，以寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳铁锈色痰为特征，胸部X线呈肺段或肺叶急性炎性实变。

近年来，由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或症状不典型患者较为多见。

诊断对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。

胸部X线检查常能明确诊断。

痰涂片革兰染色见阳性成对球菌；痰液、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌，则可确诊。

若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌的特异性抗原和荚膜肿胀反应，可提高肺炎球菌感染的确诊率。

下文列出肺炎链球菌肺炎的诊断依据。

1.本病好发于青壮年男性，多发于冬、春两季。

2.起病前多有诱因存在，约半数病例有上呼吸道病毒感染等前驱表现。

3.急骤起病，寒战、高热。

4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰。

重症患者可伴休克。

5.急性病容，肺实变体征。

6.血白细胞计数增加，中性粒细胞达80%上且有核左移，有中毒颗粒。

7.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状实变影。

8.痰涂片可见大量革兰阳性球菌。

9.痰、血培养或胸腔积液有肺炎链球菌生长。

诊断标准1.2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中的诊断标准1)CAP的临床诊断依据(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴(或不伴)胸痛。