生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识(2019年版)

DOI：10.13558/ki.issn1672-3686.2019.04.002作者单位：100038北京，首都医科大学附属北京世纪坛医院（江波、贾平平、陈春霞、杨柳青）；海军军医大学长海医院（邹大进）；江苏省人民医院（马向华）；苏州大学附属第一医院（成兴波、鲁燕）；天津医科大学代谢病医院（陈莉明）；复旦大学附属华东医院（保志军、陈洁）；南京军区福州总医院（徐向进）；山西医科大学第一医院（孙萍）；江苏省省级机关医院（唐伟）；南昌大学第二附属医院（赖晓阳、刘建萍）；江苏省淮安市第一人民医院（陆卫平）；福建省肿瘤医院（郭增清）；南方医科大学深圳医院（朱翠凤）；河北医科大学附属第一医院（李增宁）；浙江大学医学院附属第二医院（张片红）；解放军东部战区总医院（郑锦峰）；浙江省衢州市柯城人民医院（陈秋霞）；昆明医科大学第一附属医院（翁敏）；江苏省苏北人民医院（赵绮华）·全科医学继续教育·生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019年版）江波邹大进马向华成兴波鲁燕陈莉明保志军徐向进孙萍唐伟赖晓阳陆卫平贾平平郭增清朱翠凤李增宁张片红郑锦峰陈洁陈秋霞翁敏赵绮华刘建萍陈春霞杨柳青1中国2型糖尿病流行病学现状近年来，中国的糖尿病患病率不断攀升，截至2013年，中国18岁及以上人群糖尿病患病率已达10.4%，即13.8亿人口中有1.4亿糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到确诊。

中国糖尿病患者的主要发病风险因素为肥胖、遗传、饮食和体力活动减少等，与其他国家地区类似，但妊娠合并糖尿病及青年糖尿病患病者日渐增多，且血糖控制更差。

超重和肥胖人群的糖尿病患病风险显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

2013年根据体质量指数（body mass index，BMI）分层显示，中国BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率为7.8%，BMI为25～30kg/m2者患病率为15.4%，BMI ≥30kg/m2者患病率为21.2%。

2019指南与共识I中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineSeCSMBS )于2014 年组SOCiety for MetabOIiC & BariatriC SUrgeryI织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南一一《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014 )》［1 ］。

在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展Z特别是全国各地区相继建立了临床硏究中心，并开展了多中心合作Z不断积累详实的多中心临床数据。

我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1 万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3 ］。

2017 年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB )等治疗方式基本退出历史舞台［4-5 J o鉴于此Z中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新,并采纳我国近5 年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗Z共同推进学科健康快速发展。

1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1 ）BMI≥37.5 , 建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 ,推荐手术；27.5≤ BMI < 32.5 ,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7 ］。

（2）男性腰围≥ 90 cm、女性腰围n85 Cm Z 参考影像学检查提示中心型肥胖Z经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。

2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。

近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。

因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。

在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。

不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。

生酮饮食联合利拉鲁肽治疗肥胖2型糖尿病效果观察作者：常毅娜张晖刘鹏宋白利来源：《右江医学》2021年第01期【摘要】目的分析肥胖2型糖尿病（T2DM）患者采用生酮饮食联合利拉鲁肽的治疗效果。

方法选取2019年2月～2020年2月收治的60例肥胖T2DM患者，按随机数字表分为研究组（n=30）、对照组（n=30），对照组采用二甲双胍联合生酮饮食治疗，研究组采用生酮饮食联合利拉鲁肽治疗。

治疗3个月，比较两组患者的胰岛素分泌功能、血糖水平、肥胖相关指标等治疗效果。

结果治疗3个月后，研究组血糖指标、肥胖指标均低于对照组（P【关键词】胰岛素分泌功能;血糖;利拉鲁肽;T2DM;体重中图分类号：R587.1文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.010【Abstract】ObjectiveTo analyze the effect of ketogenic diet combined with liraglutide on patients with obesity type 2 diabetes mellitus （T2DM）.Methods60 cases of obese T2DM patients admitted to hospital from February 2019 to February 2020 were selected and divided into study group and control group by random number table， with 30 cases in each group. The control group were treated with metformin combined with ketogenic diet， while the study group were treated with ketogenic diet combined with liraglutide. After 3 months of treatment， the therapeutic effects of insulin secretions， blood glucose levels and body masses were compared between the two groups.ResultsAfter 3 months of treatment， the blood glucose and body mass indexes of the study group were all lower than those of the control group （P < 0.01 or 0.001）， and the improvement of insulin secretion function in the study group was better than that in the control group （P <0.01）.ConclusionKetogenic diet combined with liraglutide in the treatment of obese T2DM patients can correct the disorder of glucose metabolism， effectively control body mass， improve insulin secretion function， and reduce blood glucose level， which is suitable for patients with obese T2DM.【Key words】insulin secretion function; blood glucose; liraglutide; T2DM; weight2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要類型，约占90%以上[1]。

《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》要点中国成人糖尿病患病率高达9.7％，患者人数居全球首位。

糖尿病防治的关键在于积极预防、早期诊断及尽早规范化干预。

糖尿病管理的最终目标是防治糖尿病慢性并发症，包括微血管并发症和动脉粥样硬化性血管病（ASVD）,以提高患者生活质量、延长寿命。

研究显示，我国门诊T2DM 患者血糖达标率仅32.6％；在心血管风险因素控制方面, 我国T2DM患者血糖、血压、血脂达标率分别为47.7％、28.4％和36.1％，仅56％的患者3项指标均达标。

目前，我国糖尿病患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观。

大部分中国T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高。

流行病学筛查诊断的糖尿病患者中，单纯PPG升高患者的比例达50％，糖尿病前期中约70％为单纯性IGT。

PPG增高是导致HbA1c高的主要原因之一，PPG升高与糖尿病慢性并发症发生发展有相关性。

因此，控制PPG是促使HbA1c控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略。

糖尿病的管理中，控制PPG的手段与控制FPG的策略和手段有明显不同。

一、餐后高血糖的定义和病理生理基础餐后高血糖的定义为摄食后1～2hPG〉7.8mmol/L。

餐后高血糖的主要病理生理基础与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织IS下降、胰升血糖素分泌在进餐后不受抑制及餐后肝糖输出持续增高相关。

二、餐后高血糖的临床意义1. 餐后高血糖与糖尿病微血管并发症发生的风险增高相关：2. 餐后高血糖与糖尿病大血管并发症发生的风险增高相关：3. 餐后高血糖与多项心血管疾病的危险因素相关：4. 餐后高血糖对机体的其他不良影响：5. PPG与HbA1c的关系：三、餐后高血糖的检测1. 检测对象：对于以下临床状态的患者，可通过监测PPG评价疗效、低血糖风险和指导药物剂量调整。

（1）任何HbA1c不达标的T2DM患者，尤其是FPG达标，而HbA1c不达标，如FPG＜6.0mmol/L，但HbA1c ＞7.0％；（2）低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动者；（3）使用降糖药物，尤其是降低PPG的药物时。

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》2022解读肥胖T2DM患者减重策略1. 生活方式干预生活方式干预是基础治疗手段，主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。

减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。

➤合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。

推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。

最常见的3种膳食模式：（1）限制能量平衡膳食(calorie-restricted diet, CRD)：每日热量摄入平均降低30%～50%或减少500 kcal，或者每日热量摄入限制在1 000～1 500 kcal；每日摄入蛋白质1.2～1.5 g/kg、脂肪供能比例20%～30%、碳水化合物的供能比例40%～55%。

采用营养代餐模式的CRD较全食物CRD更有助于减轻体重、腰围和脂肪含量，并保持营养均衡。

（2）高蛋白膳食(HPD)：每日蛋白质的供给量一般占供热比的20%以上，或至少1.5 g/kg体重以上。

对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇血症者，HPD较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂，减少体重反弹；合并慢性肾脏病（CKD）患者不推荐HPD。

(3)间歇性禁食(IF)：“5+2断食”即“轻断食”模式，指1周内5 d正常进食，其他2 d(非连续)则摄取平常能量的1/4(女性约500 kcal/d，男性约600 kcal/d)的饮食模式。

IF模式有利于减轻体重和改善血脂。

➤增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。

每周大约300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。

建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。

减重初期每周至少进行150 min(每天30 min以上)的中等强度有氧运动(相当于以5～6 km/h的速度行走)，减重维持期每周200～300 min中等强度有氧运动；结合抗阻训练每周2～3次(非连续)，每次15～20 min，抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主，8～12次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度地达到“增肌减脂”的效果。

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。