困难职工状况调查表

附件3*职工编号

*姓名*民族*性别*劳模类型

*住房类型*户口类型

*是否单亲

□是 □否

*医保状况

关系政治面貌出生日期健康

状况月收入医保状况*出生日期*健康状况困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间 ,合同期限 ）】

*困难类别□低保户 □低保边缘户 □意外致困户 □临

时救助

残疾类别*工作状态*政治面貌*身份证号

*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码

*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*工作时间*所属行业*婚姻状况

*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入

姓名身份证号身份单位或学校*是否有一定自救能力□是 □否*是否为零就业家庭□是 □否

家庭主要成

员

*主要致困

原因

（限选1

项）

是否参加基

本医疗保险

□是

□否

开户银行每年所需医药

费(元)每年个人自付医药

费(元)医疗救助情况（勾选）备注1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；

□本人残疾；□家属残疾；

2、收入低无法维持基本生活：□无劳动能力；□有

劳动能力而未就业；□下岗失业；

3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；

4、□子女上学；

5、其他：□未参加社会保险；□社会保险待遇落实

不到位*主要致困原因简述（含年度主要支出状况）：

本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：

次要致困原因（0-

3项）□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业； □

自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位

□政府医疗救助政策；□所在单位（工会以外

的其他部门）开展的医疗救助；□工会开展的

医疗救助；□其他社会力量救助(请在备注中

说明)；□无

支行名称银行卡号

附 件□身份材料；□收入材料；□银行卡复印件；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残

疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他

附件备注医疗救助信

息

备注备

郑州高新技术产业开发区工会联合会关于做好困难职工摸底调查和帮扶工作的通知

文章属性

• 【制定机关】郑州国家高新技术产业开发区管委会

• 【公布日期】2009.01.05

• 【字 号】郑开工字[2009]1号

• 【施行日期】2009.01.05

• 【效力等级】地方规范性文件

• 【时效性】现行有效

• 【主题分类】

正文

郑州高新技术产业开发区工会联合会关于做好困难职工摸底调查和帮扶工作的通知

（郑开工字[2009]1号）

各基层工会：

为落实郑州市总工会及高新区党委、管委关于做好困难职工扶贫助困工作精神和要求，在新春佳节来临之际，高新区工会联合会将开展对特困职工的摸底调查和帮扶工作，现将有关事宜通知如下：

一、各基层工会要高度重视此次对特困职工的调查摸底工作，确保不漏报一户困难职工，尽心竭力地帮助困难职工解决实际困难，让职工深切感受到工会组织的关怀与温暖。

二、各基层工会要深入调查，全面掌握本单位的困难职工状况，严格把关，充分发挥工会组织的作用，利用多种途径为特困职工解决一些实际困难。

三、工会主要帮扶的对象：

1．城镇家庭月人均收入低于320元；

2．职工本人或共同生活的亲属（配偶、子女）患重大疾病造成家庭基本生活困难的；

3．职工家庭遭遇意外灾害，致使生活困难的；

4．生活上有困难的各级劳动模范和五一劳动奖章获得者。

四、各基层工会接此通知后，请将符合工会帮扶条件的困难职工填报的《困难职工调查登记表》连同相关的证明材料（下岗失业证明、工资证明、患病诊断证明、残疾证明等）于2009年1月15日前报送高新区工会联合会。地址：火炬大厦3楼A3001群团办，电话：67987798。

附件：《困难职工调查登记表》

二○○九年一月五日

《困难职工调查登记表》

单位 企业性质

困难职工基本情况 姓 名 性别 年龄 月收入

1 困难职工申请书

工会：

我叫 ，是 单位的职工（农民工），因

造成生活困难，特向工会组织申请救助。

本人上述情况属实。

申请人（签名、指模）：

年 月 日

2 授权书（声明书）

本人郑重声明，申请登记的困难职工家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，自愿停止申请或停止享受工会困难职工救助和帮扶，并承担相应法律责任。

本人同意工会组织向民政部门查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。本人亦同意民政部门或民政部门委托的核查机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给民政部门或民政部门委托的核查机构，以及工会组织。

特此授权。

授权人（家庭成员及法定赡养、抚养、扶养义务人）

本人承诺以下签名、指模、身份证号码均为本人签署，如有虚假，本人愿意承担法律责任。

1. (指模 )身份证号码

2. (指模 )身份证号码

年 月 日

备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。

3 困难职工申报表 （内容要按要求逐项认真填写，各级工会审批要有签字盖章）

申请困难类别 □全国级 □地市级

第 1 页 工会帮扶困难职工调研报告

为了进一步提升工会帮扶工作管理水平，把握辖区内困难职工的基本状况，区总工会组织调研组，对建档在册的困难职工进行了调查摸底和入户走访。在深化调查、仔细审核、精准评估、建档立卡的基础上，走访了街道办事处和部分企业，并进行了座谈，经过反复讨论，形成了此调研报告。

一、困难职工基本状况

本次调查，以36户在档困难职工为调查对象，制定了识别标准，对调查人员进行了培训。通过逐户调查、登记、审核、建档立卡，摸清了困难职工生活现状和致贫缘由。经过仔细走访核实，区总工会依据调查了解把握的状况，分析致困缘由和帮扶需求，根据“一户一档案、一户一打算、一户一措施”和“动态管理”的要求，进一步完善建档立卡工作。全区建档立卡的36户困难职工大多为家庭收入低，健康状况堪忧，文化程度较低，单亲家庭较多，部分困难职工就业状况不稳定，维持基本生活较为困难。

二、致困缘由分析

依据调查状况分析，我区困难职工家庭困难程度不一，困难缘由多样，主要表如今以下五个方面：

〔一〕困难职工收入与家庭支出不匹配

困难职工平均工资为1617元/月，停产企业职工最低工资为186.74元/月。我区低保标准为664元/月，现享受低保职工7户，收入低于最低工资共5户。从本次调查结果反映，困难职工工资月收

第 2 页 入低于我区企业职工平均工资、最低工资的分别占41.67%、13.89%；因丢失劳动力量，依靠享受低保、民政部门临时救助和工会救助的占5.5%。

〔二〕子女教育费用大

尽管如今实行九年义务制教育，但高中、高等教育阶段的费用支出较高，造成困难职工家庭负担过重。本次走访的36户职工家庭中，有26户职工家庭有子女上学，其中：接受义务教育和高等教育阶段的困难职工子女分别为4名和22名，尤其是上高校受高等教育阶段的家庭困难状况更为突出。