指南精粹及解析之MRSA感染治疗指南贯判运㵞
编辑：李妍电话：（010）64036988-219E-mail：liy@美编：王竞综合A82011年1月20日星期四
此次IDSA发布的MRSA感染治疗指南具如下特点：①指南内容集中于MRSA感染的抗菌药物治疗，对于其临床表现、诊断及实验室检查等介绍较少；②以问答形式对临床常见问题提出解决方案，针对性强，便于参考查阅；③内容包括常见感染治疗与万古霉素应用两部分，未涉及其他可能存在MRSA感染的情况（如发热伴粒细胞减少）；④指南推荐了常见MRSA感染治疗的首选与备选药物及其用法、用量和疗程，肯定了万古霉素主要治疗药物的地位，充分讨论了药物治疗问题，澄清了一些模糊概念，尤其对万古霉素敏感性、用法、剂量、疗效观察、药物浓度监测等做了充分说明，也对一些缺乏证据的问题提出了研究方向，如心内膜炎、骨髓炎治疗的最佳药物选择、疗程及是否须联合用药等。该指南主要基于欧美国家的研究结果制定，我国医师在应用时，须注意以下问题：①我国分离的MRSA以SCCmecⅢ型为主，耐药谱更广，对指南推荐的克林霉素、TMP-SMX、庆大霉素及利福平等耐药率均较高，仅对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁敏感，应用时须参考药物敏感性测定结果；②指南制定者虽考虑了社区与医院获得性感染的差异，药物推荐也有一定指向，但未对二者作明确区分，而我国缺乏较大系列CA-MRSA流行病学调查结果，因此，社区感染治疗须参考当地耐药监测与药物敏感性测定结果；③指南推荐的某些药物在我国尚无供应，如奎奴普丁/达福普丁、特拉万星及替加环素等，其临床价值有待评估，而对我国临床常用的替考拉宁和去甲万古霉素等未作介绍；④指南中的药物推荐有些超越了药物适应证，如在化脓性骨髓炎和关节炎及中枢神经系统感染中将利奈唑胺和达托霉素作为备选药物、在推荐达托霉素治疗心内膜炎时未区分病变部位左右侧定位等，须进行关注。[3810801]■专家点评
ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren
CatherineLiu,1ArnoldBayer,3,5SaraE.Cosgrove,6RobertS.Daum,7ScottK.Fridkin,8RachelJ.Gorwitz,9SheldonL.Kaplan,10AdolfW.Karchmer,11DonaldP.Levine,12BarbaraE.Murray,14MichaelJ.Rybak,12,13DavidA.Talan,4,5andHenryF.Chambers1,21DepartmentofMedicine,DivisionofInfectiousDiseases,UniversityofCalifornia-SanFrancisco,SanFrancisco,California;2DivisionofInfectiousDiseases,SanFranciscoGeneralHospital,SanFrancisco,CA,3DivisionofInfectiousDiseases,Harbor-UCLAMedicalCenter,Torrance,CA,4DivisionsofEmergencyMedicineandInfectiousDiseases,OliveView-UCLAMedicalCenter,Sylmar,CA;5DepartmentofMedicine,DavidGeffenSchoolofMedicineatUniversityofCaliforniaLosAngeles;6DivisionofInfectiousDiseases,JohnsHopkinsMedicalInstitutions,Baltimore,Maryland;7DepartmentofPediatrics,SectionofInfectiousDiseases,UniversityofChicago,Chicago,Illinois;8,9DivisionofHealthcareQualityPromotion,CenterforEmergingandZoonoticInfectiousDiseases,CentersforDiseaseControlandPrevention,Atlanta,Georgia;10DepartmentofPediatrics,SectionofInfectiousDiseases,BaylorCollegeofMedicine,Houston,Texas;11DivisionofInfectiousDiseases,BethIsraelDeaconessMedicineCenter,HarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts;12DepartmentofMedicine,DivisionofInfectiousDiseases,WayneStateUniversity,DetroitReceivingHospitalandUniversityHealthCenter,Detroit,Michigan;13DeparmentofPharmacyPractice,WayneStateUniversity,DetroitMichigan;and14DivisionofInfectiousDiseasesandCenterfortheStudyofEmergingandRe-emergingPathogens,UniversityofTexasMedicalSchool,Houston,Texas
MRSA感染的治疗指南——IDSA2011指南简介
张士计 2013年整理
由美国危重病医学会(SCCM)、美国感染病学会（IDSA）、美国疾病
控制预防中心（CDC）医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）等联合
制定了《IDSA2011指南》，该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲
氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以证据为基础的指导建议，
讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案。该指南未涉及以下内
容：健康护理实践中，MRSA感染的预防策略（如主动监测、围手术期预
防等），社区暴发流行的处理。
MRSA感染的治疗指南主要内容包含以下几方面：皮肤和软组织感染
（SSTI）、复发性SSTI、MRSA菌血症与心内膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨关
节感染、MRSA中枢神经系统（CNS）感染、联合治疗或辅助治疗的作
用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万
古霉素治疗失败的处理、MRSA新生儿感染。
在美国侵袭性细菌感染中，MRSA感染的发生率占31.8%，远超其他
细菌感染的发生率。
MRSA肺炎
MRSA肺炎治疗中，万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢？万古霉素难以
穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织，利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高
于血药浓度。就院内肺炎的临床治愈率而言，有研究显示两者无显著差
异，两者的微生物清除率无差异，MRSA清除率也无差异。MRSA事后比较
亚组分析显示，两者的临床治愈率和存活率有显著差异，但事后比较分
析的局限性妨碍得出明确的结论。
此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因其可被肺表面活性物质灭
活，但可用于血行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活
性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用。对严重社区获得性肺炎
（CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对
MRSA经验性治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验性治疗，疗程一般
为7-21天。
MRSA菌血症和心内膜炎
ｌ 。
捌Ｒ ＳＡ感染仍任重道远
由于手术部位发生ＭＲＳＡ感染，每例患者的治疗费用增 加将近６２ ０００美元，住院时间从平常的５天延长￣１Ｊ２８天。 但大多数用于预防术前感染的药物，对ＭＲＳＡ都无效。
口于丽
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
（ＭＲｓＡ）指的是对恶唑类青霉素如甲氧 西林、苯唑西林和氟氯唑西林耐药的金
葡菌株，于１９６１年由英国学者Ｊｅｖｏｎｓ首 次发现，是院内感染的重要病原菌。由
于ＭＲＳＡ对现在批准上市的所有 一内酰 胺类抗生素交叉耐药，所以如何治疗
ＭＲＳＡ感染成为当下研究的热点。而在导 致手术部位感染（ＳＳＩｓ）的致病菌中，
ｔｄＲＳＡ遥遥领先，居第一位。不论是小型 的乡村医院，还是大规模的教学医院，
都会发生ＭＲＳＡ所导致的手术部位感染。 此类感染不仅使患者的转归明显恶化，
还会大幅增加医疗费用。根据２００９年的
一项数据，预防一例由］ｖＩＲＳＡ导致的手术 部位感染，可为医院节约６万多美元的
费用。所以，如何降低由ＭＲＳＡ所导致的 手术部位感染率对于改善患者的预后至
关重要。同时，降低ＭＲＳＡ感染率也有重 要的经济学意义。
２００９年１２月份发表在ＰＬｏＳ中的一项
多中心研究结果表明，手术部位发生 ＭＲＳＡ感染的患者，平均住院时间为２８
天，而其它原因所致的手术部位感染， 平均住院时间仅为５天。由于住院时间
延长，平均治疗费用从每患者５Ｏ ４６３美
元升高至每患者１１２ １４４美元。也就是 说，由于手术部位发生ＭＲＳＡ感染，每例
１８｝中国处方药２ｏ１００２ Ｎ０９５ 患者的治疗费用增加将近６ 众所周知，手术部位感染的风险因
素包括患者的年龄、糖尿病、肥胖、 吸烟以及免疫力低下。而手术部位ＭＲＳＡ 感染最大的一项风险因素是，患者的
日常生活活动至少有３种需要帮助。 吃饭、沐浴、穿衣、大小便以及行动 等日常生活活动有至少３种需要帮助 者，发生手术部位ＭＲＳＡ感染的优势比
（ＯＲ）为３．９７。其它独立风险因素包 括医疗保险（ＯＲ ３．３１），伤口分类＞２ （ＯＲ ２．９１），手术持续时间超过７５％
