胸外科护理教学查房
乳腺癌患者自我保健与康复护理
2016.08
2016年8月×日，在示教室内，对31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪.
患者:屈娜
护士长:师慧
责护:陈玺萌
护士1:何佳乐
护士2:鲁圆
护士3:谢浪
护士4:孙莎
护士长：全世界每年约有120余万妇女发生乳腺癌，越有50万妇女死于乳腺癌，20世纪以来，乳腺癌的发病率在世界各地均有上升的趋势，在我国、乳腺癌居全身恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位，是目前严重威胁女性健康甚至危及生命的常见病。那么，乳腺癌如此高发，它有哪些高危因素呢
今天我们主要通过31床病人李玉琪病例的查房一起来讨论学习乳腺癌的自我预防预保健，提高自检能力。下面我们请责任护士小陈汇报病史。
责护小陈：
左乳一包块，约黄豆大小，无疼痛，无症状，未在意，于6月份感觉病变部位明显增大，约蚕豆，仍无触痛，无溢液，无局部红肿热痛症状。于2016年7月16日9:00患者来我院就诊，门诊以“左乳腺包块”诊断收住我科。该患者入院时表现出情绪急躁焦虑，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。入院后查体:双乳外形正常，乳头无内陷，于左乳头上方约3cm可及一约2cm×2cm×2cm大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。乳腺B超示:左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检查:心电图示:完全性右束支传导阻滞。腹部B超示:胆囊结石。胸部CT示:右肺下叶少许纤维灶。血气分析:轻度低氧血症。肿瘤标记物:CA125，CA199稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。情况基本稳定。于2016年7月20日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压包扎，患肢予以内收抬高，一级护理，流质饮食，留陪人，持续吸氧，雾化吸入，监测生命体征，病情监测。现患者为术后第6天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好。
XXXXXX医院
教学查房教案
科室 乳腺甲状腺外科 主查教师 职称
授课对象 住院医师规范化培训轮转住院医师
授课时间 年 月 日 学时 1学时 地点 乳甲外科
患者姓名 性别 年龄 住院号
临床诊断
教学目的与要求：
1、目的：学习乳腺癌的临床表现、诊断及治疗方法。
2、重点：讲解、示范并掌握腹部查体。
3、重点：学习乳腺钼靶的阅片，乳腺彩超，乳腺MR的影像学表现。
教学手段、病例准备：
教学法：1、讲授法 2、演示法 3、启发式教学
教学手段：讲解、演示、PPT课件
教学用具：大屏幕彩电，台式电脑。
病例准备：患者准备，病历，影像学资料，手卫生消毒液，听诊器等
教学内容提要、步骤及时间分配：（共约50分钟）
1、介绍本次查房主要内容及目的：在示教室完成。（1分钟）
2、进病房及站位：注意按查房顺序进病房及站位。（1分钟）
3、汇报病历：住院医师汇报病历。（5分钟）
4、指导病历：指导病历汇报的问题及注意事项。（3分钟）
5、指导问诊：问候患者，补充询问病史，指导问诊技巧及沟通能力。（5分钟）
6、指导查体：先让住院医师查体，然后主查教师讲解示范。（重点，注意手卫生及隐私保护）（ 15分钟）
7、医患沟通：向患者介绍病情及治疗方案。（2分钟） 8、出病房回示教室：感谢患者配合，注意出病房顺序。（1分钟）
9、病情分析及讨论：结合患者病史、查体和辅助检查结果（重点分析乳腺彩超、乳腺钼靶，重点讲解如何阅乳腺钼靶），紧密结合指南，讨论术前检查是否完善，根据术前检查结果，如何进行下一步治疗，是否需要新辅助以及原因，手术方式、范围、步骤如何，初步尝试性探讨术后是否进行辅助治疗及辅助治疗方案。（20分钟）。
10、查房后小结：查房情况，点评住院医师的表现及存在问题，布置思考题，参考书，书写查房记录。（3分钟）
11、附加：如果时间充裕，上级医师带领住培医师和实习医师学习乳腺癌PPT课件。
甲乳外科教学查房记录
教学查房时间 主持人 其格加甫主任医师 主查人 张瑞丰
患者姓名 住院号 床号
参加人员签名 李晓明副主任医师、罗超住院医师、马云松住院医师、古丽米热护士
活动目的 1.明确患者疾病诊断，选择治疗方案
2.通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。
病历摘要 一、基本情况：
分析思考题 1、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
2、乳腺癌的临床表现是什么？
3、为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？
4、如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？
5、乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
教
学
查
房
具
体
过
程
一、 办公室/试教室
主持人宣布，我们今天进行的是：乳腺癌的教学查房
本次教学查房目的：学习乳腺癌的诊断，学习乳腺癌的治疗方法，了解乳腺癌治疗后科学随访工作。
完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手/手消毒）
二、 病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
主持人征求患者配合。
患者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。
2、主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主持人同时检查病历上级医生补充病史、入院后治疗；
3、上级医师补充病历内容。
设计为主持人与患者的问答形式
主持人：患者你好，你的乳房肿块发现多久了？近期你的乳房肿块有没有明显增大？乳房外形有没有明显变化？有没有乳头溢液的现象？
患者答：XXXXX
引出主要临床表现知识点 。（注意保护患者隐私，考虑患者心理变化等）
针对该疾病，我们主要进行专科体格检查，主查人准备乳腺查体
教
学
查
房
具
体
过
程
4、主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，与患者肩并肩，患者取平卧位。
视诊：
两侧乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在同一水平上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒张等。
二月份护理教学查房
———乳腺癌
病史简介：
患者9年前无意间发现左乳肿块，遂就诊于平庄矿务局医院，行左乳切除+淋巴结清扫术，术后病理回报：左侧乳腺浸润性导管癌。术后恢复良好，并于术后1个月于当地医院给予表阿霉素联合氟尿嘧啶化疗6周期。过程基本顺利。后出院回家休息，此后患者定期复查，于2008年复查发现左乳术后复发，同时给予化疗四周期（紫杉醇），后患者再次就诊于赤峰220医院，给予左乳局部直线加速放疗一疗程，效果良好，因出现放射性皮炎，后对症治疗。2014年患者左侧乳腺再次复发，遂再次于赤峰220医院行左乳局部直线加速治疗一疗程，效果良好。一年前患者无意间发现右侧腋窝下淋巴结肿大，始未重视，后逐渐增大，并出现疼痛，活动度差，限制活动，随后就诊于平庄矿务局医院，行淋巴结彩超示：右侧淋巴结肿大，考虑转移，左侧锁骨下淋巴结肿大。患者未行任何诊治。为进一步治疗，特来我院，门诊以
“左乳癌术后淋巴结转移”，收入我科，自发病以来，患者精神状态尚可，时有腰部疼痛，尤以活动后明显，无发热，无咳嗽，无胸痛、气短，食欲良好，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
病因病理：
乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（<12岁），绝经迟（>55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%～10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。
