盆底生物反馈治疗压力性尿失禁及前列腺炎进展

盆底生物反馈治疗压力性尿失禁及前列腺炎进展

广州中医药大学附属广东省中医院泌尿外科 向松涛

一、 基本概念

1、什么是生物反馈？是采用一系列的治疗步骤，利用电子仪器准确测定神经一肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况，并把这些信息有选择地放大成视觉和听觉信号，然后反馈给受试者。专业人员的目的是帮助受试者逐步了解原来不为他（她）自己所感知的机体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的外部反馈信号，从而学会自我调节内部心理生理变化，达到治疗和预防特定疾病的目的。

2、何为生物反馈治疗技术？人的神经系统有两种：一种是随意的或躯体性的神经系统，控制骨骼肌的运动。对于传统上认为不能随意控制的内脏器官，由于生物反馈仪器能将这些器官活动的信号加以放大，并转化为眼、耳能感知到的视觉、听觉信号，人就可能觉察这些内脏器官的机能状态与矫正过程中的变化情况。生物反馈治疗就是通过训练患者利用各种现代电子仪器的反馈信息，调整或控制躯体、内脏功能来治疗疾病的方法。

3、患者在治疗前应做哪些准备工作？尽量让患者放松，生物反馈治疗中起到良好的作用。躺在躺椅上，闭上眼睛，提示语言，让患者放松。

4、生物反馈的适应症有哪些？生物反馈的适应症非常广泛，主要的治疗领域有——心身疾病、精神心理疾病、康复治疗疾病、竞技体育生理心理训练等。具体的说包括：注意力缺陷障碍、多动症；学习困难；失眠；焦虑；抑郁；癫痫；神经症；孕妇焦虑症；药物成癔；外伤综合症；慢性头痛；慢性疼痛；原发性高血压；大小便失禁；神经性皮炎；性功能障碍；先进的生物反馈仪器甚至可以用于控制癫痫发作、精神分裂。

5、生物反馈应用的情况是怎么样的？25年从辅助治疗至主流治疗技术。治疗价值得到了医疗保险，健康保险的认可。生物反馈治疗是解决神经，精神和心理综合性疾病的有效方法。美国有21个专业的生物反馈协会，欧美有近1000个医疗保健机构应用此项治疗技术。我国，九十年代初生物反馈治疗技术，目前限于使用原始的生物反馈治疗仪器。

6、泌尿专业生物反馈内容及适应症：a、使用中断排尿的方式训练，治疗排尿功能障碍，b、应用逼尿肌生物反馈治疗不稳定膀胱，c、盆底肌训练，包括：肛门括约肌或阴道肌电图加腹内压，尿道内压加腹内压训练，增强盆底肌紧张度，对因为盆底肌松弛所致的尿失禁、盆底肌痉挛、慢性前列腺炎和排尿动作不协调进行辅助治疗。

二、 盆底生物反馈治疗压力性尿失禁

女性压力性尿失禁USI：发病率15%的妇女和35%超过60岁的妇女

USI的病因学尚不十分明确，可能一个或多个同时存在。其病因有：（1）分娩及分娩损伤，难产、产钳操作尤甚；（2）尿道及尿道周围组织改变，如绝经后性激素减退致盆底组织萎缩；（3）阴道及尿道手术史；（4）会阴部及尿道损伤；（5）盆腔内肿物致腹压增高等。

USI的发生与多种因素有关，尤其与年龄和妊娠、分娩等产科因素关系密切。其次重指数、高血压、便秘等。

USI分型：90以上为解剖型UIS，由盆底组织松弛引起；约不到10%为尿道内括约肌障碍型UIS。对中、重度的解剖型UIS应采取手术治疗。USI的手术方法很多，种类有一百五十余种，归纳起来，可分为三类（1） 阴道前壁修补术；（2）耻骨后膀胱尿道悬吊术；（3）悬吊带术Fascia Sling、TVT。并发证：尿路感染、不能排尿、伤口感染、屡（很少出现）和新出现的急迫性尿失禁。有效率：50-90%不等。远期疗效3-5年下降。

抗副交感神经和抗痉挛的药物，对压力性（Stress）和急迫性(Urge)尿失禁疗效均不佳，具有明显的副作用。

盆底生物反馈训练和电刺激是治疗压力性和急迫性尿失禁较为有效的两种物理治疗方法，可能的机制：直接的电刺激和生物反馈及会阴之运动可以强化整个骨盆底肌群，亦减低膀胱颈解剖位置的下降（位移），而间歇式地收缩提肛肌和外括约肌，则可以促进抑制负责控制膀胱敏感度的脊髓神经反射，使膀胱的控制功能得以正常化。可以间接地改变中央神经系统中排尿中枢的反馈机制，而使泌尿系统神经功能正常运作，膀胱得以正常蓄尿、排尿而不失禁。

生物反馈行为治疗被推荐为治疗女性尿失禁的良方，得到高度的评价。

治疗效果：Bums 等人以135名压力性尿失禁病人为对象，进行了一项随机、安慰剂的对照研究，生物反馈治疗法治愈率为23%，而全部病人的61%在漏尿事件上也明显减少。0Donnell 和 Doyle利用肌电图式的生物反馈装置治疗48名急迫性尿失禁的住院病人，报告结果显示在治疗结束时，这些病人在漏尿事件上有60%的降低，失禁状况明显改善。Burgio 和 Engel以19名没有精神或老年失智方面问题的病人进行生物反馈的疗程，证实在压力性尿失禁上有81%的降低。Susset 等人以居家型生物反馈治疗装置治疗15名Type Ⅱ压力性尿失禁的妇女，报告结果显示有80%的治愈率以及12%证实有改善。Stein发现生物反馈的治疗效果适中，不管尿失禁的类型为何，平均的成功率为38%，而单项成功率高达60%～80%之比率。这项研究的结果与急迫性尿失禁的药物治疗相比大致相当，而药物治疗则有明显的副作用、效益小且必须长期的监控。生物反馈在压力性尿失禁的治疗上效果较手术为差，但并没有手术所带来的并发症和高额的费用，也不必承担未来3-5年后可能须再次手术的心理压力。

TVP患者术前早期进行盆底肌锻炼有助于预防或降低术后暂时性尿失禁的发生，对缩短术后尿失禁的持续时间有积极作用。

盆底肌锻炼对压力性尿症状、排尿紧迫感等判断指标的作用有显著意义，但对盆底肌快速收缩力和最大尿道失禁的治疗有效，但由于资料的方法学质量较低，缺乏足够证据支持，尚须进行大样本、高质量的实验。

盆底生物反馈治疗经尿道前列腺电切术后尿失禁的效果及优点，研究者采用盆底生物反馈电刺激治疗仪治疗12例经尿道前列腺电切术后尿失禁患者，并进行随访。结果10例Ⅰ-Ⅱ度患者在完成2-3个月的治疗后，可感知的漏尿事件均消失；2例Ⅲ度患者延长治疗时间至6个月，每日仅使用尿垫1-2块或不用。治疗前患者的腹腔漏尿压力（77.50±18.89）cmH20，治疗后升高至（110.83±11.39）cmH20.可见盆底生物反馈电刺激治疗尿失禁安全\有效.

手术前生物反馈训练可降低前列腺患者根治性前列腺切除后尿失禁的持续时间和严重程度.J Urol 2006;175:196-201)

作者解释说,有研究表明行为训练可减轻前列腺手术后的尿失禁,提示在手术前进行干预可能也有效.美国阿拉巴马大学的Kathryn L.Burgio 博士及其同事评估了术前生物反馈辅助行为对患者根治性前列腺切除术后6个月内排尿控制恢复加速、术后尿失禁严重程度降低和生活质量改善的影响。干预包括一个疗程的生物反馈辅助行为训练，即患者学习骨盆底肌肉控制和接受每日骨盆底肌肉运动。使用直肠气球探子测量并提供直肠压力和肛门外括约肌收缩的即时可视反馈。

随访6个月时，干预组的51例患者中有70%报告他们仍然在做术前所学的运动。作者报告，生物反馈组达到尿节制的中位时间是3.5个月，但是对照组51例患者少于50%在随访6个月时达到尿节制。在6个月时，干预组患者报告无溢尿平均为72.6天，对照组为54.2天。在6个月时，严重或持续溢尿在对照组仍然为20%左右，干预组为5.9%。干预组也较少报告压迫性尿失禁症状。研究者指出：“如果我们使用更加强的术前训练或术后干预（更经常的术后访诊项目来进一步最佳化结果），训练效果会更好。”

三、 盆底生物反馈治疗前列腺炎

生物反馈最常用于治疗Ⅲ型前列腺炎（CPPS），BF治疗CPPS的机理：CPPS存在神经-肌肉失协调，生物反馈的机理：主动协调锻炼过程，电刺激的机理：最大收缩=最大松弛。

CPPS生物反馈治疗指征：

1）复发性前列腺炎，其他疗法无效，而细菌学检查无细菌感染

2）复发性尿频、尿急而膀胱镜检查无异常

3）DRE发现盆底肌紧张或有扳机点

4）盆底肌电图检查发现EMG明显增高

盆底紧张性肌痛可能是慢性前列腺炎患者产生临床症状的主要原因，生物反馈技术（biofeedback）就是应用功能训练的方法来达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的一种自然疗法。具体的可以指导患者认识并纠正排尿过程中的盆底肌肉收缩，进行收缩/舒张锻炼，使肌肉活动恢复到正常的动力学范围，减少盆底肌肉痉挛可改善这些不适症状。鼓励家庭内的肌肉功能持续锻炼，自愿性地松弛盆底肌肉来缓解发作性的疼痛，逐渐增加排尿间隔时间的排尿训练等措施，因此打破了痉挛和疼痛的恶性循环状态，显著地改善了慢性前列腺炎患者的疼痛和排尿异常，尤其适用于排尿异常、逼尿肌不稳定和局部疼痛明显的患者。治疗过程中需要患者与指导者密切配合，并需要患者能够坚持下去才会获得满意的效果。

膀胱训练的生物反馈疗效发和盆底疼痛Nadler RB. Urology.2002 Dec;60(6

Suppl):42-3

摘要：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症（CP/CPPS）是种令人烦恼的疾病。传统的治疗方法有抗生素、非甾体抗炎药和a受体阻断剂。盆底紧张性肌痛是CPPS的因素之一。生物反馈治疗CPPS的依据是肌肉在经过最大程度的收缩后会引起最大程度的舒张。神经肌肉再训练的生物反馈疗法已成功应用于其它一些疾病的治疗。我们的研究结果初步显示，生物反馈、盆底再训练和膀胱培训有助于CP/CPPS的治疗。11例病人有8例病人慢性前列腺炎疼痛指示平分或疼痛平均明显改善。由于目前CP缺乏有效的治疗方法，因此，应进一步评估生物反馈及盆底训练的优点。

结果评介标准包括：尿动力学检查（压力流量测定）、24小时排尿日记、AUA症状平分标准及10分的疼痛平分。结果共有10人完成了此项研究。病人在AUA症状平分、烦恼指数、疼痛平分以及每天的排尿频率均有所改善。

生物反馈治疗CPPS的原理是：肌肉经过最大程度的收缩后会引起最大程度的舒张，本质上舒张期是位于两收缩期的间期。生物反馈治疗需由有经验的护士进行，在11周内完成6次生物反馈训练，每次1小时。病人在护士指导下快速和慢速交替收缩和舒张盆底。盆底经过迅速收缩后会出现迅速的颤动，然后是完全松弛状态，持续约3-5秒。IMPI设备即可证实盆底的收缩和舒张是否正确。该设备具有独特的电极，方便同盆底和会阴的连接。生物反馈疗法的关键是舒张期。在有经验的护士指导下及生物反馈系统的监测下，几周内即可掌握该方法。病人每天在家进行3-4组的收缩和松弛练习。如有疼痛感觉，可做1-2次快速和慢速的收缩和松弛盆底。作为部分研究项目，每个训练周也纪录排尿情况。结果显示，如病人坚持作排尿日记＞80%，则排尿间隙时间会增加30分钟。

治疗结果显示：CPSI评分改善8例，疼痛指数改善者6例。其中ⅢA类的3例病人改善1例，8例ⅢB的病人改善7例。

尽管这是初步的研究结果，但也表明生物反馈/盆底训练的方法在治疗CP/CPPS的作用。目前尚无治愈CP/CPPS行之有效的方法，因此需进一步评价生物反馈疗法的优缺点。对生物反馈疗法的昂贵治疗费用和具有侵入性的缺点也应进一步评价。

国内研究文献：目的：评估生物反馈刺激治疗对慢性盆底疼痛综合征（CPPS）及慢性前列腺炎（CP）的效果。方法：评估30例患者治疗前后，前列腺液（EPS）及精液（SF）和临床症状的变化，包括每日排尿次数、尿急、疼痛和生活质量。使用侵入型的生物反馈刺激治疗仪，治疗周期5～15d，每次20min。结果：30例患者中的14例进行了5次生物反馈治疗，10例进行了10次，6例进行了15次治疗（平均每位患者治疗8.6次），追踪生物反馈治疗后0～2个月，并比较治疗前和治疗后的结果，显示并情有明显好转。结论：生物反馈刺激治疗对CP或CPPS患者能明显改善疼痛、尿频、尿急和生活质量，对CP患者能减少EPS或SF中的WBC。