再次规范关于病历中医师签名的通知

2016年11月份住院归档病历质量检查情况通报各科室：一、2016年n月份住院归档病历检查结果汇总如下：1、肛肠科本次共检查病案8份。

其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。

2、内科本次共检查病案28份。

其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。

3、骨伤科本次共检查病案16份。

其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。

4、外科本次共检查病案20份。

其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。

5、妇产科本次共查病案16份。

其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。

6、儿科本次共检查病案8份。

其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。

7、推拿科本次共检查病案16份。

其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。

8、眼科本次共检查病案8份。

其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。

二、要求：1、各科必须通知评分为丙级病历的经治医师进行整改，整改期限截止至7月14 日前，医务科将在整改期限结束后再次检查，如发现未整改者或整改不合格者将给予科室或经治医师处罚。

2、仅本次检查只做通报处理，望各科室严格按照新版《病历书写规范》及时、完整和有效的书写病历，以后检查如在发现丙级病历，将按照有关规定给予科室或经治医师处罚。

附：各科室病历检查明细表2017年7月3日各科室病历检查明细表肛肠科本次共检查病案8份。

其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。

内科本次共检查病案28份。

其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。

骨伤科本次共检查病案16份。

其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。

外科本次共检查病案20份。

其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。

眼科本次共检查病案8份。

其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。

妇产科本次共查病案16份。

其中甲级H份，乙级3份，丙级2份。

儿科本次共检查病案8份。

其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。

推拿科本次共检查病案16份。

其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。

河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。

实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。

医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2010.06.11•【文号】国中医药医政发[2010]29号•【施行日期】2010.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕29号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。

附件：中医病历书写基本规范二○一○年六月十一日中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

关于病历代签名的通报批评
2月22日，XX患者因乏力伴下肢水肿进入中医医院肾内科住院治疗，入院初步诊断为：中医：肾劳，气阴两虚、湿淤内阻，西医：慢性肾功能不全（失代偿期）、原发性高血压病2级（极高危）、高血压心脏病、心功能Ⅱ级、痛风、脑梗死、肠癌术后。

2月29日22时05分，患者感到头晕、胸闷不适，大汗淋漓，呼吸急促，中医医院立即给予吸氧、心电监护，血压测不出，呼吸频率下降。

中医医院立即予以胸外心脏按压、并给予药物抢救。

3月1日凌晨5时20分，患者再次突发心搏骤停，中医医院再行救治。

凌晨6时40分，患者心电图呈一直线，宣布死亡。

患者2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单的医嘱内容系当时在科室流转的实习医生张某遵照上级医生下达的医嘱内
容代为书写并签名，2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单则是该科室郑医生根据其他医生所下医嘱内容代为书写并签名，现实中医生之间代签字在医疗机构是常见的现象，病历材料是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，医务人员在病历材料中的签字，代表着医务人员对患者病情的诊断与关注，而代签字现象，一方面是医疗机构管理的不规范，另一方面也反映出医务人员法律风险意识的淡薄。

现对此次事件代签名者通报批评！
XX医院
2022年3月5日。

《关于规范病历书写的通知》各临床科室：为加强我院病历书写管理，规范用电脑书写病历，维护病历实施各方当事人的合法权益，根据我院实际情况制定本规定。

一、电脑书写病历取代了手写纸张的病历，其中一些固定的格式、重复出现的字、词、短语可拷贝利用；二、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；三、入院记录、首次病程记录、术前小结、病历讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内复制；四、医师需实事求是的完成病史采集、体格检查、三级查房、病历讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理等，应严格按病历书写规范，如实规范的记录，仔细审阅修改，完成医疗文书的书写；五、杜绝错误的、尊重事实的拷贝现象，杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的简单录入；六、凡有不尊重病情发生、演变、医疗诊治过程的记录痕迹，均为错误拷贝，对查出拷贝的病历按不合格病历处理并按照医院规定进行处罚。

七、加强管理措施（1）加强住院医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历与法律的关系、病历书写规范和要求。

认清拷贝病历的危害，加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理；（2）强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行，完成好各项医疗文书的书写工作；（3）各科室加强对打印病历的监管，在病历形成过程的环节管理。

做好三级把关，住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关，主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关，高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关；（4）加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强监管，主要的方法是医院的质控科要加强对在院运行病历及终末病历进行质控，对存在问题缺陷及时进行反馈，提出整改措施。

八、本规定中未涉及的条例按医院原有规定执行。

质控科xx年08月23日第二篇：病历书写规范培训通知重庆市綦江区赶水镇卫生院关于“病历书写规范”培训会的通知临床各科室：为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事宜通知如下：一、培训时间xx年03月16日下午18：00二、培训地点赶水镇中心卫生院大会议室三、参加人员临床医（技）师四、相关注意事项请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处罚。

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范(试行)的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2010.04.21•【文号】国中医药发[2010]18号•【施行日期】2010.05.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗安全与血液正文国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范（试行）的通知（国中医药发[2010]18号）各省、自治区、直辖市中医药管理局，卫生厅局中医处，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强中医医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我局组织制定了《中医电子病历基本规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

附件：中医电子病历基本规范（试行）二○一○年四月二十一日附件：中医电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章中医电子病历基本要求第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求表述准确，语句通顺，标点正确。