中西医病历书写范文中医病历书写范文

中西医结合病历书写范文住院病历姓名：＊＊* 性别：男年龄:5岁民族：*出生地:***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：**＊＊*＊常住地址:*＊＊＊*＊*＊***＊*＊*＊***＊＊*＊＊入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽,有痰,无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛,无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘,麻疹，结核,肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产,第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养,按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康.否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容,色泽偏白.望形：发育正常,营养一般，体型偏瘦.望态:体位正常,姿势自然，步态正常.声音：语言清晰,语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音.气味：无特殊气味。

舌象:舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常，皮肤稍热,无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征.淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

中医的病历书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。

”患者一进门就开始诉苦。

细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。

这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。

三、现病史。

患者这毛病可不是突然冒出来的。

就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。

刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。

谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。

现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。

而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。

这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。

四、既往史。

再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。

患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。

有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。

患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。

而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。

五、望诊。

我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。

中医咳嗽病历书写模板范文# 中医咳嗽病历。

一、初诊记录。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：咳嗽[X]天。

现病史：患者这[X]天来啊，就被这咳嗽给缠上了。

一开始呢，也就是偶尔咳那么几下，没太当回事儿，以为是喝水少了或者是有点小着凉，自己能好。

没想到这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

现在啊，那是白天咳，晚上也咳，尤其是晚上，这一咳嗽起来，就跟拉风箱似的，自己睡不好不说，还把家里人也折腾得够呛。

这咳嗽的时候呢，有时候能咳出点白色的稀痰，量也不是很多，但就是感觉嗓子眼儿里老是痒痒的，就像有个小羽毛在那儿挠啊挠的，忍不住就得咳嗽。

也没什么特别的规律，闻到点儿烟味啊、冷空气啊，或者是话说多了，这咳嗽就更严重了。

患者自己也吃了点止咳药（具体药名），可是呢，就像给大象挠痒痒一样，没什么效果。

这才决定来咱们这儿看看中医，想着中医啊，说不定能把这咳嗽的根儿给拔掉呢。

既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

也没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病。

不过啊，对[某种药物]过敏，上次吃了那个药之后啊，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就特别小心。

个人史：患者平时生活还算规律，每天大概[X]点起床，[X]点睡觉。

饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢啊，像什么火锅、辣子鸡丁之类的，隔三差五就得吃一顿。

烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。

不怎么喝酒，偶尔朋友聚会的时候才会喝上一点。

家族史：家族里也没有什么遗传性疾病。

就是他父亲啊，也有点慢性咳嗽的毛病，不过没他这么严重。

体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

患者神志清楚，精神尚可，形体适中。

面色正常，没有那种苍白或者潮红的样子。

舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔薄白而稍腻。

喉咙呢，有点轻度的充血，也没看到什么化脓之类的严重情况。

中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

中西医结合病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

中医腹痛病历书写范文# 中医腹痛病历。

一、基本信息。

姓名：王大力。

性别：男。

年龄：32岁。

职业：程序员。

联系电话：138xxxxxxxx。

住址：xx市xx区xx街道xx号。

二、问诊。

1. 主诉。

“大夫啊，我这肚子痛得不行了，都好几天了，您快给我看看咋回事。

”患者皱着眉头，捂着肚子走进诊室说道。

2. 现病史。

“这肚子疼大概是从五天前开始的。

那天中午我在公司吃了份外卖，是那种油腻腻的盖浇饭，吃完没多久就觉得肚子有点不舒服，我当时也没太在意，以为就是吃多了，消化消化就好了。

结果到了晚上，肚子就开始疼得厉害了，一阵一阵的，就像有人在里面拧我的肠子似的。

我自己在家找了点健胃消食片吃了，根本不管用啊。

这几天呢，疼得都没什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，而且疼的地方还不固定，有时候是肚脐周围，有时候又跑到小肚子那儿去了。

这疼起来啊，我什么事都干不了，整个人都没精神，晚上也睡不好觉。

”3. 既往史。

“我身体以前还算可以，没什么大病。

就是有点慢性胃炎，不过也没怎么犯过。

平常工作忙，经常熬夜，吃饭也不规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭。

”4. 个人史。

“我是做程序员的，您知道的，天天对着电脑，一坐就是好几个小时。

平时也不怎么运动，下班就回家躺着了。

烟抽得不多，一天也就两三根，酒偶尔喝一点，应酬的时候没办法。

”5. 家族史。

三、望诊。

患者走进诊室时，弯腰弓背，捂着肚子，表情痛苦。

面色有些萎黄，无光泽。

舌象：舌淡红，苔白腻。

四、闻诊。

口气略重，无特殊异味散发。

腹部听诊肠鸣音亢进，有漉漉作响的声音。

五、切诊。

1. 脉诊。

脉象弦滑。

2. 腹诊。

腹部柔软，但按之疼痛加剧，尤其是在中脘穴和天枢穴附近压痛明显。

六、辨证分析。

患者平素饮食不节，过食油腻，损伤脾胃。

加之久坐少动，脾胃运化功能失常，导致水湿内停，湿阻气滞，气血不畅，故发为腹痛。

舌淡红，苔白腻，脉弦滑，均为湿阻气滞之象。

病位在脾胃，证属湿阻气滞证。

七、诊断。

中医诊断：腹痛（湿阻气滞证）八、治法。

中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。

现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。

食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。

未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。

既往史：无妊娠史。

此前无相关疾病史，无手术史。

个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。

家族史：无消化系统疾病家族史。

体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。

腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。

2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。

3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。

随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。

2. 根据患者病情调整治疗方案。

备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。

中西医结合病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。

患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。

说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。

大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。

当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。

可谁知道呢，这脖子越来越不听话。

慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。

患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。

最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。

肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。

问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。

”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。

二、既往史。

患者身体以前还算可以，没得过啥大病。

就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。

也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。

三、过敏史。

患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。

四、体格检查。

1. 颈部。

望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。

左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。

触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。

两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。

2. 上肢。

臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。

中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

中西医结合病历书写范文住院病历姓名：*＊＊性别：男年龄：5岁民族：＊出生地：＊*＊婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码:＊＊*＊*＊常住地址：＊＊＊*＊＊*****＊＊＊*＊*＊*＊*＊＊*入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞,呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院.入院时症见:患儿精神疲倦，发热,咳嗽，有痰,无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆,睡眠差，大便烂，日三次，小便调.既往史：既往健康，否认水痘,麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产,第一胎，出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种.过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色:正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态:体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味.舌象:舌红,苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热,无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛,活动度好，无粘连.头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

中医门诊病历书写范文中医门诊病历姓名：XXX 性别：男年龄：30岁婚姻状况：已婚主诉：患者主诉右膝关节疼痛半年，活动受限，间歇性出现肿胀，痛感加重。

既往史：无既往史。

个人史：患者工作压力大，身体活动不足。

家族史：无相关家族史。

现病史：患者半年前开始出现右膝关节疼痛，初起时疼痛不明显，后逐渐加重，伴有活动时关节活动不灵活。

近期出现肿胀，肿胀时关节功能更加受限。

疼痛的性质为隐痛，夜间加重，行走时稍有缓解。

未尝试过其他治疗方法。

望诊：右膝关节稍有红肿，肿胀明显。

关节活动受限，活动时可听到关节摩擦感。

舌苔黄腻，脉沉细。

闻诊：无明显异常。

刺诊：右膝关节有轻微压痛感。

听诊：无明显异常。

辨证分析及诊断：根据患者主诉和中医辨证分析，结合其病史、个人史以及望、闻、刺、听诊结果，初步判断为寒湿侵袭，气滞血瘀所致的关节炎。

治法治则：温经散寒，活血化瘀。

处方：1、艾叶搽洗方：艾叶适量。

用法：取适量艾叶，研磨成细末，加入足够水搅拌均匀，用此水将患者关节搽洗。

次数：每日2次。

2、温热针刺：拔罐针灸适量。

用法：取符合患者体质的穴位进行拔罐针刺，每次约20分钟。

次数：每周3次。

3、活血化瘀中药汤剂治疗：-当归：10g-桃仁：10g-红花：10g-丹参：10g-八角茴香：6g-炙黄芪：10g-川芎：10g-柴胡：6g-香附：6g-甘草：3g用法：将上述中药材加入开水中煎煮，煎煮至剩下约100ml 药汤，分成2次服用，早晚各服一次。

治疗计划：1、艾叶搽洗方：每日2次，连续使用7天。

2、温热针刺：每周3次，连续治疗4周。

3、活血化瘀中药汤剂治疗：每天早晚各服一次，连续治疗4周。

预后评估：根据患者病情及治疗计划，预计治疗后症状得到明显缓解，关节功能恢复较好。

注意事项：1、饮食宜清淡，忌辛辣刺激食物。

2、避免受寒并注意保暖。

3、治疗期间避免过度劳累。

病程观察及复查：患者每周复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。

签名：中医医生日期：。

中医病历书写范文
中医病历书写范文700字
病历编号：2022001
就诊日期：2022年01月01日
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：工人
主诉：头痛、失眠、口干舌燥
现病史：
患者自述头痛已有一个月，每天头痛的时间及程度不一，重者伴有恶心呕吐，头痛位置局限于额部及两侧颞部，伴有眩晕感。

失眠已有半个月，每晚入睡困难，多梦易醒，早晨感觉没有睡醒。

口干舌燥已有一周，口干难耐，口唇干裂，口苦舌红。

未就医治疗。

既往史：
既往体健，无特殊疾病史。

个人史：
患者饮食无特殊，工作较繁重，经常加班，睡眠时间不足。

家族史：
无遗传病史。

体格检查：
神志清楚，面色淡黄，精神疲倦，舌质红苔黄糙，脉象弦细。

初步诊断：
中医思路认为患者可能为肝郁气滞所致的头痛、失眠、口干舌燥。

治疗计划：
针对上述症状和初步诊断，制定以下治疗方案：
1. 药物治疗：方剂用药——加减安神润肺丸，每日3次，口服。

2. 中医辨证治疗：行针灸穴位刺激，每周2次，共5次疗程。

指导意见：
1. 调整作息，保持充足睡眠时间，避免过度劳累。

2. 饮食宜清淡，多摄入新鲜蔬果，避免辛辣、油腻食物的摄入。

3. 建议定期运动，增强身体免疫力和体质。

复诊预约：
请患者于2022年01月15日到门诊复诊，以便调整治疗方案。

医生签名：
XXX
备注：
以上病历仅供参考，具体的中医病历内容和治疗方案需根据患者的具体病情进行调整，严禁个人乱用药物，尤其是中药方剂，应在专业医生的指导下使用。