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医院口腔外科化脓性颌骨骨髓炎操作规范
【感染来源】
1.牙源性感染；
2. 损伤性感染；
3. 血行性感染。
【临床表现】
1.中央性颌骨骨髓炎
（1）急性期：全身寒战、发热，体温升高，白细胞计数升高，局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，有脓液渗出，很少形成广泛骨质破坏；
（2）慢性期；口腔内及颌面部皮肤形成瘘管，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，有死骨形成。
2. 边缘性颌骨骨髓炎
腮腺区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感，病程延续较长，有不同程度的张口受限，进食困难。
【诊断】
1.急性期诊断依据：全身及局部症状明显，多个牙出现松动，叩痛，下唇麻木；
2. 慢性期诊断依据：瘘道形成和溢脓，死骨形成，骨面探诊粗糙；
3. 辅助检查：X片在发病后2-4周可见颌骨骨质破坏。
【治疗】
1.急性颌骨骨髓炎的治疗；
（1）药物治疗：给予足量、有效的抗生素，同时也应注意全身必要的支持疗法；
（2）外科治疗：达到引流排脓及除去病灶目的，迅速解除疼痛。
2. 慢性颌骨骨髓炎的治疗；
手术去除已形成的死骨和病灶。
化脓性穎下颌关节炎切开引流术
【适应证】
急性化胺性颞下颌关节炎关节上腔内冲洗——抗生素注射无效者。
【操作程序及方法】
1.体位：头偏向健侧。
2.用龙胆紫，或手术色笔确定切口，切口可定在耳屏前，颞下颌关节窝上缘即颧弓的水平线上，切口长约1-1.5cm。
3.规消毒铺巾后，用2%普鲁卡因或利多卡因（可含肾上腺素）做皮下局部浸润麻醉。
4.小圆刀或尖刀切开皮肤、皮下，钝性分离组织后，达关节囊，再沿面神经走行方向切开关节囊后，即可见脓液外溢。
用小弯止血钳，深人关节囊，钝性分离扩大切口，待胺液流尽后，可用等渗盐水，1%-3%过氧化氢溶液或抗生素液冲洗，置引流条，敷料包扎。
5.更换敷料1次，直至创口无胺液，清洁。
抽出引流条。
【注意事项】
1.应预先告知患者，可能伤及面神经分支，引起部分面神经麻痹。
2.口愈合后，应及时做开口功能训练，预防关节强直，但有时仍然可发生关节强直。
3.口引流1周后仍有脓液，则可能为化脓性骨髓炎，应进一步确诊。
頜骨骨髄炎病灶清除术【适应证】1.急性化脓性中央型颌骨骨髓炎转为慢性骨髓炎，遗留经久不愈瘘管，长期溢脓，由瘘管可探查到粗糙骨面或松动死骨块者。
2.咬肌、翼下颌、颞下、颞等颌周筋膜间隙感染切开引流后，引流口长期溢脓，或由瘘口可探及粗糙骨面者。
3.放疗后骨质裸露形成骨髓炎创口长期不愈者。
4.婴幼儿上颌骨骨髓炎经抗炎治疗转人慢性期，已形成局限性死骨不能由瘘口排除者。
5.颌骨结核性骨髓炎经全身抗结核药物治疗，瘘管长期不愈或反复出现脓肿者。
6.以上病变均经X线证实有骨质损害征者。
【禁忌证】1.化脓性中央型骨髓炎的急性期。
2.结核性骨髓炎未经正规全身抗结核治疗者。
3.婴幼儿上颌骨骨髓炎伴全身衰竭未予纠正者。
4.放射性颌骨骨髓炎原发肿瘤未控制者。
5.患者全身情况差，不能承受手术者。
【操作程序及方法】1.麻醉牙槽突死骨摘除，下颌支边缘性骨髓炎或结核性骨髓炎刮治术一般可在局部浸润加阻滞或基础麻醉下完成手术，但对下颌支内侧边缘性骨髓炎，颞鳞部死骨刮除,放射性骨坏死死骨切除术或年幼不合作患者应采用全身麻醉。
2.消毒与铺巾常规进行消毒铺巾。
3.手术切口牙槽突、下颌体部、上颌骨婴幼儿骨髓炎可由口内牙龈或前庭沟做切口，其他部位的死骨摘除或切除术均应在病变部位相邻的隐蔽区切开。
4.死骨清除术根据不同部位和不同性质病变采用不同方法。
（1）颌骨颞骨边缘性骨髓炎，是在间隙感染，骨膜溶解，破坏骨皮质的基础上形或，故常无明显大块死骨。
手术是清除肉芽组织及坏死分离的片状死骨，并刮除病变区松软骨质至正常为止。
（2）化脓性中央型慢性骨髓炎常发生在下颌骨并有死骨分离，手术为骨髓腔内的死骨块摘除,并搔刮肉芽组织。
（3）放射性骨髓炎已形成游离死骨者则仅行死骨摘除。
对无死骨分离，长期骨质裸露继发感染者，亦可根据临床及X线检查结果参照放疗范围，在正常骨内做死骨切除术，切除边缘应以髓腔明显出血为度。
（4）结核性及婴幼儿骨髓炎，通常无确切死骨边缘，为减少手术导致的扩散，不必要和避免大块骨质缺损的畸形，除有明显死骨分离者采用死骨摘除外，宜采用搔刮方式将松软骨质和炎性肉芽组织清除。
骨科基础丨急性骨髓炎切开引流术实用指南本文章为作者授权骨今中外发表，转载须授权并注明出处。
急性血源性化脓性骨髓炎（简称急性骨髓炎）多半发生在儿童，好发于长管骨的干骺端，最常见于股骨、胫骨。
早期诊断，早期治疗是提高治愈率、预防残废的关键。
早期治疗包括及早、足量、有效的全身抗生素治疗和支持疗法，和及时的局部切开减压、引流（包括骨髓腔钻孔或开窗），以达到解除骨内脓肿的压力，避免向髓腔扩散，防止及减少骨质的破坏与坏死的目的。
术后应继续应用抗生素直至炎症消失。
一、适应症1.急性骨髓炎一经明确诊断，用抗生素等全身治疗不见显著效果者，应及时切开作病变区骨内或髓腔钻孔探查，如有脓液应开窗引流。
2.局部穿刺证实有骨膜下脓肿者或X线片示骨膜下阴影增厚者，除切开引流外，应作髓腔引流。
3.骨膜下脓肿穿破至软组织并形成脓肿，应同时引流软组织脓肿和髓腔内脓肿。
二、术前准备急性骨髓炎都伴有较严重的全身败血症或脓毒血症症状，病儿多数病情较重。
为使病儿能耐受手术，术前应采取以下措施，改善全身情况：1.全身应用足量、敏感的抗生素控制感染。
2.全身情况衰弱、贫血、病情重危或有中毒性休克者，应积极输血、输液，纠正脱水、酸中毒等，待病情好转后手术。
3.将病肢作牵引或外固定制动，抬高患肢。
三、手术步骤以胫骨上端骨髓炎为例：1.体位、切口仰卧位。
前内侧切口或在体征最明显的部位作切口[图1]，长3～5cm。
切口中点应位于临床压痛、肿胀最明显处。
2.显露、钻孔探查切开皮肤，常可发现骨膜水肿、肥厚或被骨膜下脓肿所抬起。
如有骨膜下脓肿，经穿刺证实即纵行切开骨膜引流出脓液并送培养，若无脓液，也常可见病变区皮质骨轻度粗糙，色泽灰白。
可将骨膜向两侧稍作剥离（剥离尽量减少，以保证骨的供血），用骨钻钻孔数个，直达骨髓腔，以探查有无骨髓腔脓肿。
如髓腔无脓液溢出，钻孔已达减压作用，即结束手术，局部置抗菌药物后缝合切口[图2]。
3.开窗扩大引流钻孔后如发现有脓液自髓腔内流出，应即用骨凿在钻孔部位凿除1cm宽、适当长度的皮质骨，开窗以通畅引流。
骨关节化脓性感染切开引流及病灶清除术【适应证】
骨关节化脓性感染经确诊者。
【禁忌证】
伴有全身疾病不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1．麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。
2．体位根据手术部位选择适当的体位：
3．手术操作
(1)切口：根据手术部位选择适当切口。
如指骨骨髓炎和指间关节化脓感染可做手指侧正中切口，掌骨骨髓炎和掌指关节化脓感染做掌背侧纵切口。
(2)骨髓炎：暴露病变的指骨和掌骨，刮除感染灶．做病灶清除，并在骨皮质上钻孔引流，清除死骨，开放创口，放置引流条，定时更换。
感染控制后去除引流条，伤口2期缝合。
也可在伤口近端放置导管，用生理盐水或抗生素溶液持续灌注冲洗，远端放置引流条，感染控制后拔除，做功能锻炼。
(3)化脓性关节炎：在脓肿明显的部位切开关节囊，显露关节腔。
清除脓液，彻底冲洗，放置引流条，定时更换，感染控制后拔除。
也可在伤口近端放置导管，远端放置引流条，用生理盐水或抗生素溶液持续灌注冲洗，感染控制后拔除，进行功能锻炼。
(4)慢性骨髓炎：有时可能要切除病变骨段，残留小的骨缺损，待感染控制后，行骨移植修补。
对于已行多次手术，骨髓炎已经治愈，但患
指功能很差，或病变广泛，预计经多次手术仍难以恢复功能者，可考虑截指术。
慢性关节炎关节功能障碍者，可行关节融合术。
术后患肢适当制动。
【注意事项】
全身积极使用抗生素，引流或持续灌注的时间根据具体情况而定。
