脑卒中后抑郁和焦虑课件

卒中后抑郁
东阳市人民医院巍山分院神经内科 主任医师 张忠延
PSD的患病率
国外报道：40Байду номын сангаас-50%（20%-79%） 国内报道：26.97%-61.74%不等
可能与调查工具、评定时间、诊断标准不 同有关
由于PSD的发病率高，应引起神经科临床 医生的关注。
PSD的患病率与时间相关
卒中后1月为39%、 卒中后3～6个月为53%、 卒中后1年为24%。
PSD的临床表现
PSD不同于原发性抑郁： 常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力
、头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶 劣，但有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向 ；迟缓/精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往 拒绝承认或掩饰抑郁。
PSD的危害
（1）增加死亡率； （2）影响康复效果和机体功能恢复； （3）影响社会功能恢复及患者生活质量； （4）影响认知功能； （5）延长平均住院时间； （6）增加卒中复发风险。
剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良 反应减至最少，以提高服药依从性；
小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况， 增至足量（有药物上限）
首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首 次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
PSD的治疗
如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同 的另一类药）
PSD的筛查和诊断
关于筛查时间点 各国指南没有明确推荐。 我国专家认为可参考发病高峰：卒中后1个月内是PSD的 发病高峰期；卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年 时下降，但卒中后1～3年患病率仍然很高。 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐：应在所有的治 疗转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛 查。

12)胃肠道症状 (1)食欲减退,但不需他人鼓舞便自行进食;(2)进食需他人督促或请求和需要应用泻药或助 消化药。
13)全身症状
(1)四肢、背部或颈部有沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦;(2)症状明显。
14)性症状 15)疑病
(1)轻度;(2)重度;(3)不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)。 (1)对身体过分关注;(2)反复考虑健康问题;(3)有疑病妄想;(4)伴幻觉的疑病妄想。
0 1 2 34
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
0 1 2 34
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
0 1 2 34
吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心 0 1 2 3 4 、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
多,需采纳一些标准化的评定量表。
抑郁和焦虑常用量表:
◦ Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具
◦ Hamilton (汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评 定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。
焦虑心境 紧张
害怕
失眠
认知功能 抑郁心境 肌肉系统症状
感受系统症状 心血管系统症状 呼吸系统症状 胃肠道症状
9)激越
(1)检查时有些心神不定;(2)明显的心神不定或小动作多;(3)不能静坐,检查中曾起立;(4)搓 手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。
10)精神性焦虑 (1)问及时诉述;(2)自发地表达;(3)表情和言谈流露出明显的忧虑;(4)明显惊恐。
11)躯体性焦虑 (1)轻度;(2)中度,有肯定的躯体性焦虑症状;(3)重度,躯体性焦虑症状严重,影响生活或需加 处理;(4)严重影响生活和活动。

第30页/共64页
第31页/共64页
第32页/共64页
卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0 0.9 0.8 0.7
生 0.6 存 0.5 率 0.4
0.3 0.2 0.1 0.0
1980 (N=103)
1982 (N=103)
1984 (N=94)
无抑郁 伴抑郁
1986 (N=91)
1988 (N=91)
卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
第16页/共64页
卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶 • 左前半球皮质或皮质下病灶 • 左额背外侧病灶（BA9、46） • 病灶近距离于左额极
第11页/共64页
抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑 神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
第12页/共64页
中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑 郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应 有关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则 主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
第1页/共64页
卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会
关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况

也有人认为大脑中动脉区域皮质损害 后，由脑干来的去甲肾上腺素（NA）和5HT能神经元胞体的中枢中断，从而出现情 绪和行为的抑制而导致抑郁。
也有一些否定损伤部位与抑郁相关的 报道。 Gainotti 等用语言和非语言工具研究 PSD 与病灶关系，发现PSD与病灶部位无关。 他认为以往结论因方法学缺陷和选择 性偏倚造成。
脑卒中后抑郁
poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症 之一。 1924 年 Bleuler 指出脑血管病后 , 患者 常伴行为和心理障碍。 1951 年再次指出，脑血管病后抑郁情 绪可持续数月或更久。 1977年Folstein报道。
抑郁是卒中后常见的伴随症状。
失眠早醒
食欲减退 便秘、性欲减退 体重减轻、晨重暮轻
抑郁症的基本病态是心情低落（情绪不好） 应和正常人有时也情绪不好相区别
主要注意两点
1.严重程度
心情不好到影响注意、记忆、思考、作决择的 程度，心情苦闷，几乎驱之不去。
影响社会功能（上学、上班、家务、社交等）。 2.病程：上述情况每天出现，持续至少两星期。
抑郁症
持续性心情 低落，生活 索然无味， 对什么都无 兴趣
晨重暮轻
三、病灶部位与抑郁症的关系 目前关于PSD与卒中病灶部位的关系研 究很多，但结论并非一致。 主要研究方向有大脑半球对称性，损 伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮
质下损伤，脑萎缩等诸方面。
有人认为大脑损害部位是决定卒中 患者是否发生 PSD 的重要因素，指出与 以下部位有关。
Andersen Burvill
285 191
HDRS量表 DSM-Ⅲ
1年
一项我国农村老年人 PSD 研究报道， 普查的 26105 人中， 45 例卒中生存者 28 例患有抑郁，而 1471 例非卒中者中患有 抑郁的（占 33.4% ），可见卒中生存者

• 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良
反应减至最少，以提高服药依从性；
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有药物上限）
• 首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首
次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
PSD的治疗
• 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同
的另一类药）
多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否 发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关：
(1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮 质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。
其他因素与PSD的关系
• Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损
PSD的临床表现
• PSD不同于原发性抑郁：
常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、 头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣， 但有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/ 精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认 或掩饰抑郁。
PSD的危害
（1）增加死亡率； （2）影响康复效果和机体功能恢复； （3）影响社会功能恢复及患者生活质量； （4）影响认知功能； （5）延长平均住院时间； （6）增加卒中复发风险。
•国外报道：40%-50%（20%-79%） •国内报道：26.97%-61.74%不等
•可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同
有关
•由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医
生的关注。
PSD的患病率与时间相关
• 卒中后1月为39%、 • 卒中后3～6个月为53%、 • 卒中后1年为24%。
PSD与卒中部位相关
PSD的治疗

Part 2 : PSD与病灶部位的关系…three
a. Gonzalez Torrecillas等对进展型卒中的早期(病 后第4周)PSD研究发现，虽然半球损害的PSD发生 率高于非半球损害，但与半球的左右位置无关， 与病灶损害的类型亦无关。 b. Angeleri 等对卒中后 3年的观察研究后指出 ,卒中 后 3 年或更长时间内抑郁状态的高发生率与病灶 在左或右半球无关。
Part 3 : 他因素与PSD的关系…one
a.PSD 并非是单一因素致病，而是与卒中前患者
的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知 障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有 关。 b.Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症史、女 性、独居、卒中前社会支持较差、卒中后社会 活动功能丧失或降低、病理性哭泣及卒中后1 个月智能损害与PSD的发生明显相关，其中智 能损害是最危险的因素。
卒中后抑郁与诊治
—神经内科— 蔡迎
Part 1 :PSD的发生率…one
a.美国每年患卒中的600万人中，抑郁症的发 生率为22%~60%，且在卒中后6个月和24个 月发生率最高。 b.Andersen等采用“HDRS”量表对285例卒中 病人随访1年，结果1年内PSD发生率为41%， 1个月内为79%，1年后新增病例发生率为5%。
PSD临床分型：
a.轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注 意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。 b.重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、 食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。 c.不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头
痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不
反应机制学说…one
反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影 响导致病后生理、心理平衡失调。 a. Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率最高时 并非在卒中的急性期，支持此观点。 b. Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗 效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也 反映了PSD的发生并非与神经递质完全相关。

•
(3)重度，上述症状严重，影响生活或需要处理;
•
(4)严重影响生活和活动。
•
12、胃肠道症状
•
(1)食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食;
•
(2)进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
•
(1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。(要注意患者平时入睡的时间);
•
(2)主诉每晚均有入睡困难。
•
5、睡眠不深 中段失眠。
•
(1)睡眠浅，多恶梦;
•
(2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)。
•
6、早醒 末段睡眠。
•
(1)有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡(应排除平时的习惯);
什么事了。 （十八） • 0，我的食欲和以前一样好。 1，我的食欲不如以前好。 2，我的食欲很差。 3，我没有一点食欲。 （十九） • 0，近来我的体重没有减轻多少。 1，我的体重减轻了2公斤多。 2，我的体重减轻了5公斤多. 3，我的体重减轻了
7公斤多。 （二十） • 0. 我对自己的健康并不比往常更担心。 1. 我担心自己的健康，如胃不舒服，便秘。 2. 我很担心自己的健康，很难
6
卒中后抑郁的发病机制
➢ 多巴胺（DA）假说 研究发现某些抑郁症患者脑 内DA功能降低，躁狂发作时DA功能增高。其主 要依据多巴胺前体左旋多巴(L-DOPA)可以改善部 分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁 转为躁狂；多巴胺激动剂，如泰舒达和溴隐亭等 有抗抑郁作用，可使部分双相患者转为躁狂；小 剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调 节受体（D2受体），促进多巴胺的合成和释放， 使突触间隙中多巴胺的含量增加，而发挥抗焦虑 和抗抑郁作用
• 1仔细阅读每项，结合您最近一周内的情绪（包括今天）作出符合自己情况的选择，再接着做下一 题。