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『国医大师』国医大师洪广祥--肺心病典型病例例一余某，女，71岁，1993年11月24日入院，住院号21244。
患者以反复咳嗽，咯痰20余年，再发并加重近10天入院。
患者于20世纪70年代始出现咳嗽、咯痰，以后经常反复发作，并逐渐加重，冬甚夏缓，多次入西医医院住院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病。
本次因本月16日受寒致病情发作，并逐渐加重。
入院时症见：咳嗽，咯痰量多，每日约100ml，色白，时或挟灰痰，质稀，喘促，动则尤甚，胸闷，气憋，不能平卧，背部怯寒，四肢欠温，纳呆，腹胀，口黏，口干不欲饮，大便平，尿少，舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦滑而数，重按无力。
体温36.2℃，心率120次／分，半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，胸廓桶状，两肺听诊湿啰音（+++），肝～颈静脉回流征（+），双下肢浮肿（++）。
实验室检查：白细胞5.5×109／L，中性细胞79%，淋巴细胞21%；动脉血气分析：PaCO276mmHg，PaO236mmHg。
诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭Ⅱ型。
中医辨证：气阳虚衰，痰瘀伏肺，兼有阳虚水停。
治当温补气阳，涤痰行瘀，兼以利水消肿。
处方：生黄芪20g，熟附片10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，葶苈子15g，青陈皮各15g，生大黄10g，干姜10g，细辛3g，水蛭胶囊6粒。
西药予：可拉明0.375mg×5+氨茶碱0.25mg+立其丁20mg+地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次。
经治６天，病情大减，痰量减至每日30ml，腹胀、浮肿消失，两肺湿啰音（+）。
实验室检查：白细胞6.0×109／L，中性细胞68%，淋巴细胞32%；动脉血气分析：PaCO246mmHg，PaO267mmHg。
停用西药，继用上方３剂，诸症再减。
后以温阳护卫汤善后，显效出院。
例二涂某，女，73岁，1994年1月17日入院，住院号21540。
患者以反复咳嗽，咯痰24年，伴双下肢浮肿2年，再发20天入院。
![肺心病病程记录[冠心病]](https://uimg.taocdn.com/efc08626be1e650e53ea992c.webp)
首次病程记录2015-2-12患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1慢性支气管炎并肺部感染2 阻塞性肺气肿3 慢性肺源性心脏病4低蛋白血症5全心衰心功能4级6慢性肾功能衰竭诊断依据：1、患者老年女性，73岁，因“咳嗽、喘息5年余，心悸、活动后气短5年。
加重10天”入院2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率98次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划1．入院后行相关检查；2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；病程记录2015-2-14患主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：160/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。
X X X 中医院入院i己录门诊号：住院号：科别：神内病房：床号：神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史：20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3 °C P:80次/ 分R：20 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm j外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率：80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查：生理反射存在，病理器无畸型。
入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
X X X 中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房: 床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
病例分析：患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿一周入院。
患者20年前每于秋冬季受凉后出现咳嗽，咯白痰，多为泡沫痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；但无咯血、咳大量脓痰、胸痛。
6年前逐渐出现活动后气促，初起上3楼即需休息，目前走平路亦感气促，偶有喘息，但无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰。
间断在门诊就诊，症状反复。
一周前感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁而由急诊入院。
既往有40年吸烟史，l 包／日。
否认结核接触史。
婚育史、家族史无特殊。
入院体检：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
入院时ECG示：电轴+110。
，Rv+Svs =1. 10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。
应用性练习：1．该病例的诊断及诊断依据是什么？肺心病临床表现：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿每于秋冬季受凉后出现咳嗽，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；活动后气促，但无夜间阵发性呼吸困难说明为右心衰。
间断在门诊就诊，症状反复。
感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁体格检查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
****1医院姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***姓名： ****性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址： *****婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： ********工作单位：暂无职业：农民详细地址： ******联系电话： -联系人： ****关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
肺心病病程记录书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Presenting Complaint:The patient presented with symptoms of shortness of breath, fatigue, and swelling in the lower extremities. The symptoms were progressively worsening over the past few months.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and coronary artery disease. The patient underwent a coronary arterybypass graft surgery 5 years ago. The patient is also a smoker and has a 20-pack-year smoking history.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and had increased jugular venous distension. Lung auscultation revealed bilateral crackles, indicating fluid accumulation in the lungs. The patient had pedal edema and hepatomegaly on abdominal examination.Diagnostic Tests:The patient underwent a chest X-ray, which showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy and decreased ejection fraction. Blood tests showed elevated levels of brain natriuretic peptide (BNP) and troponin.Treatment:The patient was started on diuretics to reduce fluidoverload and relieve symptoms. In addition, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were prescribed to improve cardiac function and control blood pressure. The patient was advised to quit smoking and make lifestyle modifications, including a low-sodium diet and regular exercise.Progress during Hospital Stay:During the hospital stay, the patient's symptoms improved gradually. The shortness of breath and pedal edema resolved, and the patient's energy levels increased. The patient was closely monitored for any signs of worsening heart failure or complications.Education and Discharge Planning:The patient was educated about the importance of medication adherence, smoking cessation, and dietary modifications. The patient was referred to a cardiac rehabilitation program for further management and lifestyle support. A follow-up appointment was scheduled with thecardiologist in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者出现气短、疲劳和下肢肿胀等症状。
慢性肺源性心脏病病例范文老陈，男，65岁，那可是个老烟枪了，烟龄都快赶上我年龄的一半了。
这人啊，年轻的时候就经常咳嗽咳痰，他还不当回事儿，总觉得就是小毛病，咳咳就过去了。
这不，最近几年，情况越来越糟糕。
老陈说他稍微活动活动就喘得不行，就像刚跑完马拉松似的，其实就是走个几十米的路。
而且那咳嗽就没停过，特别是早上起来的时候，感觉他能把肺都咳出来。
咳痰也是，痰液又多又黏，有时候还带点血丝，可把他家人吓坏了。
老陈到医院一检查，得嘞，慢性肺源性心脏病。
为啥会得这个病呢？医生说啊，他长期吸烟，把他的肺都给搞坏了。
他的肺部血管就像被堵住的小河道一样，血液流得不畅快了，这心脏就得更使劲儿地工作，就像一个小马拉大车，时间长了，心脏也累垮了。
再看老陈的样子，嘴唇都是紫绀色的，就像抹了一层奇怪的紫色唇膏。
手指也变得像鼓槌一样，末端粗粗的，这叫杵状指，都是这个病闹的。
他的双下肢还经常水肿，一按一个坑，半天都弹不起来，就像被水浸泡过的海绵一样。
医生给他做了好多检查呢。
肺功能检查显示，他的肺通气和换气功能都很差，就像一个破旧的风箱，进气出气都不顺畅。
心电图也不正常，心脏就像一个乱了节奏的鼓手，跳动得乱七八糟的。
还有心脏超声，发现他的右心都变大了，这就是长期压力大给累大的呗。
治疗的时候啊，老陈可遭了不少罪。
首先就得把烟彻底戒了，这对他来说就像要了他半条命，但是没办法啊。
医生给他开了好多药，有抗感染的，因为他肺部老是容易感染，就像一个脆弱的城堡，细菌病毒老是想入侵。
还有改善呼吸功能的药，让他的肺能多喘口气儿。
另外，还得用一些药来减轻心脏的负担，让他那颗疲惫的心脏能休息休息。
护士呢，也经常过来叮嘱老陈。
让他要吸氧，就像给他的肺补充新鲜空气一样，每天都得吸上一段时间。
还让他要半卧位休息，这样能让他呼吸顺畅点，不然平躺着就感觉像被一块大石头压着胸口。
老陈的家人也都忙前忙后的。
给他做清淡又有营养的食物，像什么润肺的雪梨汤啊，高蛋白的鱼肉啊。
2017-04-08 08:34:13:000首次病程记录患者XXX,男，72岁，以“反复咳嗽咳痰20年，心悸气促5年再发1周”为主诉，于2017-04-08 08:34:13:000入院。
病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，逢冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性支气管炎”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，5年来随着咳嗽咳痰加重，又出现活动气促，以至于休息时都会出现气短症状并且严重时伴有乏力，心悸，下肢水肿，也曾在我院我科多次以“慢阻肺，肺心病”住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，咳少量黄白黏痰，难咳出，伴有胸闷，活动后气短症状明显，偶有夜间憋醒，端坐位时咳嗽气短稍有缓解，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，无胸闷，心悸，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语减弱，双肺底听诊少许湿罗音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性肺源性心脏病心功能不全慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.冠心病：有典型心绞痛.心肌梗塞病史或心电图表现.原发性高血压.高血脂.糖尿病史有助于鉴别.体检.X线.超声心动图呈左心室肥厚征象可资鉴别诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、祛痰平喘4、强心利尿5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
病程记录2012年9月12日10:00病人郭琼英，女，73岁，汉族，已婚，农民，因咳、痰、喘15年，伴心累气紧5年，下肢肢端浮肿2年，颈肩部酸痛1月，复发加重2天于2012年9月12日9:00入院病人于入院前15年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。
在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。
曾反复在我院治疗，经摄X光胸片，诊断为“慢支炎”，每次经抗生素治疗有效（药物有左氧氟沙星、克林霉素、急支糖浆、溴已新等）。
5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解，双下肢间断出现肢端浮肿，压之凹陷。
曾反复在我院住院治疗，诊断为“慢支炎，慢性阻塞性肺病”，经扩血管，抗感染治疗有效。
3天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿，在家自己服阿莫西林，咳特灵等药，以上症状无缓解，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，今由家人送来我院，以1、“慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、慢支炎”，2、“冠心病”、收入住院。
入院查体：T：37.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg,半卧位休息，口唇发绀，右颈静脉充盈，呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺界下移，心界缩小，听诊双肺呼吸音减弱，双下肺均可闻及少许湿啰音，心率82次/分，律齐，P2 ﹥ A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，剑突下偏右压痛，无反跳痛，双下肢端浮肿，压之凹陷，其余部位暂未查及异常。
辅助检查:X线示：右肺下动脉干扩张，肺动脉段凸出。
血常规：WBC:13.8×/L。
据上述，考虑入院诊断:1慢性肺源性心脏病。
依据：老年人，有明确受凉史，以心累气紧伴双下肢端浮肿为主症，X线，血常规可帮助诊断。
2，冠心病，因二者的发病因素有许多共同之处，所以临床上常可见到二者并存，应注意综合考虑。
该病常需与风湿性心脏病相鉴别，风湿性心脏病最常累及二尖瓣，出现二尖瓣狭窄，产生心尖部舒张期隆隆样杂音，具有重要鉴别意义。
2013年3月7日-１1：00病人，，岁，汉族，丧偶，因“咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天”于2013年3月7日8:50收入我科。
一、病例特点：1.患者为老年男性，起病缓，病程长。
2.主要表现为因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。
3.入院查体：T：36.4℃ P：84次/分R：22次/分BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
查体：肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。
4.辅助检查：X线示：肺纹理增多增粗紊乱。
血常规：WBC:13.8×/L。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.肺源性心脏病：4天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿加重，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，查体：胸膈对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，心界缩小。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：1.肺结核：为结核杆菌引起的慢性传染病，临床表现为潮热，盗汗，慢性咳嗽，消瘦等结核中毒症状。
胸片、PPD试验及查抗酸杆菌可排除；2.支气管哮喘：为多种原因引起的支气管痉挛，出现喘息，呼吸可困难，紫绀，咳嗽等症状，肺部可闻及干鸣音。
三、诊疗计划：1、内科护理常规2、左氧、克林霉素抗感染3、氨茶碱止咳平喘，支持治疗4、完善相关检查。
医生签名：2013年3月8日9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，听取管床医师病史汇报后，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月10日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰稍缓解，气紧、心累较入院时好转，无发热，无咯血，查体：双肺可闻及少许湿啰音。
继续抗炎止咳、平喘对症处理。
医生签名：2013年3月13日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰、喘息较入院时明显缓解，查体：双肺未闻及湿啰音，无其他异常，病情好转出院。
{日期} 首次病程记录肺心病患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。
为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T 36.6℃P 76次/分R 26 次/分BP 140 / 60mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。
舌黯苔白厚，脉濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
1入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
{日期} 首次病程记录患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。
为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T 36.6℃P 76次/分R 26 次/分BP 140 / 60mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。
舌黯苔白厚，脉濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
