肺心病病历

『国医大师』国医大师洪广祥--肺心病典型病例例一余某，女，71岁，1993年11月24日入院，住院号21244。

患者以反复咳嗽，咯痰20余年，再发并加重近10天入院。

患者于20世纪70年代始出现咳嗽、咯痰，以后经常反复发作，并逐渐加重，冬甚夏缓，多次入西医医院住院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病。

本次因本月16日受寒致病情发作，并逐渐加重。

入院时症见：咳嗽，咯痰量多，每日约100ml，色白，时或挟灰痰，质稀，喘促，动则尤甚，胸闷，气憋，不能平卧，背部怯寒，四肢欠温，纳呆，腹胀，口黏，口干不欲饮，大便平，尿少，舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦滑而数，重按无力。

体温36.2℃，心率120次／分，半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，胸廓桶状，两肺听诊湿啰音（+++），肝～颈静脉回流征（+），双下肢浮肿（++）。

实验室检查：白细胞5.5×109／L，中性细胞79%，淋巴细胞21%；动脉血气分析：PaCO276mmHg，PaO236mmHg。

诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭Ⅱ型。

中医辨证：气阳虚衰，痰瘀伏肺，兼有阳虚水停。

治当温补气阳，涤痰行瘀，兼以利水消肿。

处方：生黄芪20g，熟附片10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，葶苈子15g，青陈皮各15g，生大黄10g，干姜10g，细辛3g，水蛭胶囊6粒。

西药予：可拉明0.375mg×5+氨茶碱0.25mg+立其丁20mg+地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次。

经治６天，病情大减，痰量减至每日30ml，腹胀、浮肿消失，两肺湿啰音（+）。

实验室检查：白细胞6.0×109／L，中性细胞68%，淋巴细胞32%；动脉血气分析：PaCO246mmHg，PaO267mmHg。

停用西药，继用上方３剂，诸症再减。

后以温阳护卫汤善后，显效出院。

例二涂某，女，73岁，1994年1月17日入院，住院号21540。

患者以反复咳嗽，咯痰24年，伴双下肢浮肿2年，再发20天入院。

首次病程记录2015-2-12患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。

辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1慢性支气管炎并肺部感染2 阻塞性肺气肿3 慢性肺源性心脏病4低蛋白血症5全心衰心功能4级6慢性肾功能衰竭诊断依据：1、患者老年女性，73岁，因“咳嗽、喘息5年余，心悸、活动后气短5年。

加重10天”入院2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率98次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。

2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。

诊疗计划1．入院后行相关检查；2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；病程记录2015-2-14患主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：160/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。

X X X 中医院入院i己录门诊号：住院号：科别：神内病房：床号：神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史：20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。

有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。

患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查T:37.3 °C P:80次/ 分R：20 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm j外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率：80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查：生理反射存在，病理器无畸型。

入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。

2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。

无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。

无痰中带血。

曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。

但病情反复。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

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XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。

当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。

咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。

痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。

近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。

上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。

患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。

自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。

过去的历史:。

X X X 中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房: 床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。

有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。

患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。

病例分析：患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿一周入院。

患者20年前每于秋冬季受凉后出现咳嗽，咯白痰，多为泡沫痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；但无咯血、咳大量脓痰、胸痛。

6年前逐渐出现活动后气促，初起上3楼即需休息，目前走平路亦感气促，偶有喘息，但无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰。

间断在门诊就诊，症状反复。

一周前感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁而由急诊入院。

既往有40年吸烟史，l 包／日。

否认结核接触史。

婚育史、家族史无特殊。

入院体检：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

入院时ECG示：电轴+110。

，Rv+Svs =1. 10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。

应用性练习：1．该病例的诊断及诊断依据是什么？肺心病临床表现：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿每于秋冬季受凉后出现咳嗽，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；活动后气促，但无夜间阵发性呼吸困难说明为右心衰。

间断在门诊就诊，症状反复。

感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁体格检查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

****1医院姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***姓名： ****性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址： *****婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： ********工作单位：暂无职业：农民详细地址： ******联系电话： -联系人： ****关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。

2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。

无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。

无痰中带血。

曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。

但病情反复。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。

肺心病病程记录书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Presenting Complaint:The patient presented with symptoms of shortness of breath, fatigue, and swelling in the lower extremities. The symptoms were progressively worsening over the past few months.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and coronary artery disease. The patient underwent a coronary arterybypass graft surgery 5 years ago. The patient is also a smoker and has a 20-pack-year smoking history.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and had increased jugular venous distension. Lung auscultation revealed bilateral crackles, indicating fluid accumulation in the lungs. The patient had pedal edema and hepatomegaly on abdominal examination.Diagnostic Tests:The patient underwent a chest X-ray, which showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy and decreased ejection fraction. Blood tests showed elevated levels of brain natriuretic peptide (BNP) and troponin.Treatment:The patient was started on diuretics to reduce fluidoverload and relieve symptoms. In addition, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were prescribed to improve cardiac function and control blood pressure. The patient was advised to quit smoking and make lifestyle modifications, including a low-sodium diet and regular exercise.Progress during Hospital Stay:During the hospital stay, the patient's symptoms improved gradually. The shortness of breath and pedal edema resolved, and the patient's energy levels increased. The patient was closely monitored for any signs of worsening heart failure or complications.Education and Discharge Planning:The patient was educated about the importance of medication adherence, smoking cessation, and dietary modifications. The patient was referred to a cardiac rehabilitation program for further management and lifestyle support. A follow-up appointment was scheduled with thecardiologist in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者出现气短、疲劳和下肢肿胀等症状。