ｆ临床儿科杂志第２８卷第５期２０１０年５月Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖｏ１．２８ Ｎｏ．５ Ｍａｙ．２０１０ ・４２３・
・论著・
９８．方案诊治儿童急性淋巴细胞白血病疗效和预后因素分析
刘瑞海 宋 亮 刘华林 孙立荣 梁 卉
１．青岛市妇女儿童医疗保健中心内二科（山东青岛２６６０１１）；２．青岛大学医学院附属医院 ：ｂＪＬ血液科（山东青岛２６６００３）
摘要： 目的探讨９８一方案诊治儿童急性淋巴细胞白血病（ＡＬＬ）的疗效和预后因素，以便进一步提高儿童 ＡＬＬ无事生存率（ＥＦＳ）。方法 回顾性分析１９９８年１０月一２００３年７月８３例初诊儿童ＡＬＬ临床资料，采用 Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒ法评估各因素对患儿５年无事生存率（５－ｙｅａｒ ＥＦＳ）的影响，组间患儿５－ｙｅａｒ ＥＦＳ差异比较采用Ｌｏｇ— Ｒａｎｋ检验，ＣＯＸ比例风险回归模型分析各变量的独立预后价值。结果８３例儿童ＡＬＬ完全缓解（ＣＲ）率为９６．４％， 总体５－ｙｅａｒ ＥＦＳ为（６２．０±６．０）％。多因素分析表明泼尼松诱导试验不良是预后不良的独立因素，其相对危险度 （ＲＲ）为１．５７７；而治疗顺从是预后良好的独立因素，其ＲＲ为０．４４３。泼尼松诱导试验高度敏感对预后不良预测的 敏感度和特异度分别为６７．９％和７６．７％，泼尼松诱导试验高度敏感＋敏感对预后不良预测的敏感度和特异度分别为 ９４－３％和３３＿３％。结论 采用９８一方案治疗儿童ＡＬＬ疗效满意，泼尼松诱导试验不良是预后不良的独立因素，泼尼 松诱导试验高度敏感对预后不良预测的敏感度和特异度都比较高，治疗顺从是预后良好的重要因素。 ｌ临床儿科杂志．２０１０．２ｓ（５）：４２３－４２７】 关键词： 儿童； 急性淋巴细胞白血病； 无事生存； ＣＯＸ比例风险回归模型 中图分类号： Ｒ７３ 文献标志码： Ａ 文章编号： １０００—３６０６（２０１０）０５—０４２３—０５
Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ９８－ｐｒｏｔｏｃｏｌ ＬＩＵ Ｒｕｉ—ｈａｉｌ ＳＯＮＧ Ｌｉａｎｆ ＬＩＵ Ｈｕａ－ｌｉｎｌ，Ｓｕｎ Ｌｉ＿『Ｉ】ｎ ，ＬＩＡ ＮＧ Ｈｕｉｌ Ｌ １．Ｓｅｃｏｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｑｉｎｇｄａｏ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｒｉｔｅｒ ｆｏｒ Ｗｏｍｅｎ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ，Ｑｉｎｇｄａｏ ２６６０１１，Ｓｈａｎｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｒｎｅｎｔ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌ Ｃｏｔｌｅ ，Ｑｉｎｇｄａｏ ２６６００３，Ｓｈａｎｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＡＬＬ）ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ９８一ｐｒｏｔｏｃｏ１．Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｅｖｅｎｔ—ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ＡＬＬ ｂｙ ｓｕｍｍａｒｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｉｇｈｔｙ—ｔｈｒｅｅ（８３）ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＡＬＬ ｆｒｏｍ Ｏｃｔｏｂｅｒ １ ９９８ ｔｏ Ｊｕｌｙ ２００３ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ５－ｙｅａｒ ＥＦＳ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ５一ｙｅａｒ ＥＦＳ ａｍｏｎｇ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｇ—ｒａｎｋ ｔｅｓｔ．Ａ Ｃｏｘ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌ ｈａｚａｒｄｓ ｍｏｄｅｌ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ８３ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ＡＬＬ．ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ９６＿４％． Ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ＥＦＳ ａｔ ５ ｙｅａｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ８３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ６２．Ｏ％±６．Ｏ％．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｐｏｏｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｗａｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ａｄｖｅｒｓｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ＡＬＬ ａｎｄ ｉｔｓ ｒｅｌａｔｉｖｅ ｒｉｓｋ（ＲＲ）ｗａｓ １．５７７．Ｂｅｔｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ ｗａｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｆａｖｏｒａｂｌｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｉｔｓ ＲＲ ｗａｓ ０．４３３．Ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｅｓｔ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｒｅｌａｐｓｅｓ ｗｅｒｅ ６７．９％ａｎｄ ７６．７％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｅｓｔ ｐｌｕｓ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｒｅｌａｐｓｅｓ ｗｅｒｅ ９４－３％ａｎｄ ３３．３％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ９８一ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｆｏｒ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ＡＬＬ ｉｓ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ｐｏｏｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｔｈｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ａｄｖｅｒｓｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｈｉｇｈｌｙ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｔｏ ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｅｓｔ ｈａｓ ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｒｅｌａｐｓｅｓ．Ｂｅｔｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ ｗａｓ ｔｈｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｆａｖｏｒａｂｌｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒ． （．，Ｇｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ，２０１０，２ｓ（ｓ）： ２亨 ２７） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｈｉｌｄｒｅｎ； ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ； ｅｖｅｎｔ—ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ； ＣＯＸ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌ ｈａｚａｒｄｓ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｍｏｄｅｌ
儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范
【诊断及诊断依据】
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。
(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
(二)血细胞计数及分类。
(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。骨髓原始幼稚细胞≥30%.
(四)免疫分型。
(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。
(六)白血病相关基因。
【危险度分组标准】
(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：
1.年龄≥1岁且＜10岁；
2.WBC＜50×109/L；
3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；
4.非T-ALL； 5.非成熟B-ALL；
6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；
7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。
(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：
1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；
2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；
3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞＞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；
4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD＜10－2。
同时至少符合以下条件之一：
5.WBC≥50×109/L；
6.年龄≥10岁；
7.T-ALL；
8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；
9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。
(三)高危组：必须满足下列条件之一：
1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞＞1×109/L)；
中国现代药物应用２０１５年２月第９卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｆｅｂ ２０１５，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．４ 向粉碎针中插入冲洗器并利用０．９％ＮａＣ１溶液彻底清洗血肿 区域，在冲洗完成后从侧管将冲洗液排出到颅外，多次冲洗 到排出冲洗液变得清澈为止，向侧管内注入适量的尿激酶， 夹管保留时间为２￣４ ｈ，之后展开持续性开放引流操作。通过 ＣＴ仪器对患者头颅展开复查，以复查结果为根据为患者确定 适当的抽吸方案，每日展开２￣３次重复抽吸，直到经ＣＴ检查 显示患者颅内血肿已被彻底清除为止，此时可拔除引流管。 １．３疗效判定标准 显效：患者意识清楚，对正常生活 ・４９・ 测定肢体肌力未达到３级；无效：患者意识处于完全模糊状 态，或者死亡。总有效率＝显效率＋有效率。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０软件对数据进行统计与分 析。计量资料以均数±标准差ｆ ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计 数资料采用 检验。Ｐ＜Ｏ．０５为差异具有统计学意义。 ２结果 对比两组患者的临床治疗效果，观察组治疗总有效率为 ９５．３％，对照组治疗总有效率为７２．１％，对照组治疗效果明显 无影响，测定肢体肌力≥３级；有效：患者意识模糊比较轻微， 低于观察组，差异具有统计学意义（尸＜０．０５）。见表１。 ’ 表１两组患者临床疗效对比［ｎ（％）］ 注：与对照组相比， ＜０．０５ ３讨论 脑出血是临床医学中一项比较多发的疾病，具有较高的 死亡率，多发于老年人。根据相关临床医学研究发现，通常 情况下颅内出血患者在发病３０ ｍｉｎ内出现血肿，且会持续 增长，到发病２ ｄ后可增长到最大限度。若患者颅内周围组 织被血肿压迫的时间过长，可能会造成无法修复的损伤，这 对患者生命安全有威胁，可造成功能性残疾，严重者可造成 死亡。有研究显示，在损伤前对患者颅内血肿予以有效控 制，可于短时间内将脑组织所受压迫顺利解除，可促使患者 血肿、脑缺氧所致水肿症状有效缓解，同时可减少患者发生 颅内脑实质损害等事件，具有对神经功能的保护作用。并且 可显著促进患者神经功能的恢复，能够有效提高患者生活质 量。如果颅内血肿患者出血量比较大，病情比较重，且存在 脑室出血病变或者患有脑疝合并症状，可根据患者实际身体 情况，选择合适的手术时间，在条件允许的情况下，及时对 患者进行手术治疗，以保证良好的治疗效果 。术后，保留 颅内粉碎针的时间，可根据患者手术过程中的实际出血量、 出血部位是否在脑室、具体病情和术后残余血量等作为依据 决定。患者出血部位在脑室外，彻底清除血肿并且出血量较 少，应用ＣＴ检查证实脑内残余血量不超过５ ｍｌ，临床症状明 显好转后可拔针；相反，则应该适当延长患者的拔针时间， 需注意拔针时间应在２周之内 。本组资料中，应用微创 抽吸引流术治疗脑出血颅内血肿患者４３例，显效２３例，占 ５３．５％，有效１８例，占４１．９％，无效２例，占４．７％，治疗总有 效率为９５．３％；而应用内科保守治疗脑出血颅内血肿患者４３ 例，显效１６例，占３７．２％，有效１５例，占３４．９％，无效１２例， 占２７．９％，治疗总有效率为７２．１％。对比两组患者临床治疗效 果，对照组治疗效果明显低于观察组，差异具有统计学意义 ＜０．０５）。由此表明，应用微创抽吸引流术治疗脑出血颅内血 肿患者具有较好效果。 综上所述，脑出血颅内血肿患者的治疗过程中，应用微 创抽吸引流术治疗具有较好效果，值得临床推广。 参考文献 ［１］刘玺昌，张桂茹．颅内血肿微创术联合腰大池引流治疗小脑 出血并破入脑室的临床疗效观察．中华老年心脑血管病杂志， ２０１４，１６（６１：６５０－６５１． ［２］王亮．超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血（附４１ 例报告）．中国神经精神疾病杂志，２０１１，３７（５）：３０９—３１１． ［３］孙育海，朱建华，杨伟忠，等．脑出血颅内血肿微创抽吸引 流术和内科治疗的疗效比较．中国临床医学，２０１０，１７（６）： ９０３－９０４． ［４］孟曙庆，张洪，黎黎．立体定向软通道颅内血肿清除术与内科 保守治疗高血压性脑出血疗效的Ｍｅｔａ分析．中国卒中杂志， ２０１４（２）：１０６－１ １６． ［收稿日期：２０１４—１０—２９］ 影响儿童急性淋巴细胞白血病预后的因素分析 徐晓燕翟小琳郭淑利 【摘要】目的对影响儿童急性淋巴细胞白血病预后的因素进行研究分析。方法对７８例急性淋 巴细胞白血病患儿临床资料进行研究分析，对其生存率、危险率变化进行分析，并对各因素相关性进行 检验。结果ＣＯＸ回归多因素分析结果显示：泼尼松诱导敏感度、外周血白细胞数、诱导３５ ｄ骨髓原始、 治疗依从性、治疗期间是否出现复发等均为影响儿童预后的独立因素；患儿经积极治疗后，诱导缓解率 为８３．３％。结论初诊时对可能影响儿童急性淋巴细胞白血病预后的因素进行治疗及控制，治疗期间提 高患儿依从性、实现个体化治疗对于改善预后，延长患儿生存率有着重要意义。 【关键词】儿童急性淋巴细胞白血病；预后；因素 ＤＯＩ：１０．１４１６４６．ｅｎｋｉ．ｅｎｌ１－５５８１／ｒ．２０１５．０４．０３８ 作者单位：４７１０００
中国小儿血液与肿瘤杂志２０１０年２月第１５卷第１期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ．１ ・２１・
・论 著・
影响儿童急性淋巴细胞白血病预后的多因素分析
宋亮 刘华林孙立荣 刘瑞海钟任赵艳霞
【摘要】目的探索影响儿童急性淋巴细胞白血病（ＡＬＬ）长期生存的预后因素。方法 采用 回顾性队列研究，对１９９８年１月１日至２００３年７月１日我院小儿血液科就诊，治疗时间大于６个 月，年龄小于ｌ５周岁且能够按时随访的ＡＬＬ初诊患儿进行生存分析。结果７６例患儿总诱导缓
解率为９４．７％，中位生存时间８６个月，５年无事件生存率（５一ＥＦＳ）为（７０－４－１．２３）％。合并数据 ＣＯＸ回归多因素生存分析显示：初诊时外周血白细胞数５０ Ｘ １０ ／Ｌ，血红蛋白含量（６０ Ｌ，肝肋下
ｉ＞５ ｃｍ，泼尼松诱导不敏感，诱导３５天骨髓原始、幼稚淋巴细胞５５％，治疗不依从，治疗过程中复 发，均显著增加ＡＬＬ儿童生存风险。结论初诊时外周血白细胞数和血红蛋白水平，肝脏肋下大 小，３５天骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例，泼尼松诱导试验，治疗过程中复发，治疗依从性是影响ＡＬＬ 患儿长期生存的独立预后因素，提高治疗的依从性和个体化治疗对提高ＡＬＬ儿童生存率有重要 作用。 【关键词】 白血病； 生存分析；预后；ＣＯＸ回归模型
Ａ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ Ｓｏｎｇ Ｌｉａｎｇ，Ｌｉｕ Ｈｕａｌｉｎ，Ｓｕｎ Ｌｉｒｏｎｇ， Ｌｉｕ Ｒｕｉｈａｉ，Ｚｈｏｎｇ Ｒｅｎ，Ｚｈａｏ Ｙａｎｘｉａ．Ｑｉｎｇｄａｏ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｉｎｇｄａｏ ２６６０１ １，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｅｔｏｒｓ ｏｆ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ
