肠梗阻的治疗

第 1 页 中药灌肠治疗肠梗阻

关于治疗肠梗阻，究竟采用什么治疗方案最佳，副作用和复发几率少，现在医学界众说纷纭，也有不少专科医院提出各种先进仪器操作的微创手术，总体来说，采用手术的方法，确实是治疗肠梗阻最有效的，但当患者体虚或者老年人等不适合做手术的，我们建议采用中药灌肠的方式，建议如下：

中药灌肠方案

1、方药：主要以大承气汤为主加减，生大黄10g（后 第 2 页 下），芒硝（分冲）9g，枳实12g，厚朴15g，并根据肿瘤类别选用生半夏、蟾皮、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半支莲、土茯苓等抗癌。

2、灌肠方法：采用第一、第二煎混合液，煎成200～300ml药液作灌肠用。—般患者每日灌肠2次，每次100-150ml。药液温度以39℃～41℃为宜；插入肛管深度15～30cm，插入后快速将药液滴入，灌肠后，嘱患者先左侧卧，后右侧卧，最后平卧30min以上，使药液均匀地分布在肠腔内，保留1h以上，以利于药液充分吸收，更好地发挥作用。

3、观察时间 观察7天，判定疗效。

第 3 页 4、合并使用中药，根据中医辨证，灌肠同时给予生脉注射液50～l00ml，每日1～2次，静脉点滴。

从以上我们知道，虽然手术的方式是处理肠梗阻最直接的手段，效果也明显，但毕竟多少还是会留下后遗症，而且也不适合老年人，中药灌肠虽然疗程可能长些，但却是能根治，当然最后我们也建议在中药灌肠施药时，也需要通过静脉输入营养液来补充和调整丢失的阴津。

肠梗阻的手术指征

肠梗阻的原因和类型多种多样，大多数需手术治疗，手术指征应结合具体情况来定，大致有以下几种情况：

1.单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察24——48小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现应及时手术。

2.绞窄性肠梗阻：非手术治疗观察不宜超过4——6小时，随时做好急诊手术准备，观察期间如病情有好转则可继续观察，否则应立即手术治疗。

3.病程超过6小时，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现者急诊手术。

4.幼儿、年老体弱者、孕妇亦应采取积极的措施。

5.原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗。

6.麻痹性肠梗阻病因解除后按单纯性肠梗阻处理原则治疗。

绞窄性肠梗阻的判断

肠梗阻是外科常见病，因急性腹痛的原因很多，诊断上容易与其它疾病混淆，而且病程进展快，短期内可以发生严重病理变化，临床上延误诊治而造成严重后果甚至导致病人死亡的事并不少，主要就是对是否出现绞窄性肠梗阻的判断失误所致。

一.绞窄性肠梗阻的临床表现：

1.存在肠梗阻的四个主要症状：痛、呕、胀、闭。

2.发病急剧，腹痛趋于持续加剧及部位固定，可伴有腰背部疼痛。 3.腹膜刺激征较早出现或腹部可触及压痛包块。

4.全身中毒症状重，脉搏加快，体温上升及白细胞升高。

5.早期出现休克症状。

6.同时伴有消化道出血体征：呕吐及自肛门排除血性液体，肛门指诊有帮助。

7.腹穿抽出血性液体（显著肠膨胀者慎行）。

8.有绞窄性疝的存在。

二.腹透、腹平片的特征性表现：

1.孤立的充气肠袢屈曲呈“咖啡豆”形。

2.绞窄的肠袢内充满液体表现为软组织阴影的“假肿瘤”征。

3.小肠全扭转时可见充气的小肠排列异常。

4.局限性肠袢突出，较其他肠袢为大，呈巨大液平面。

5.乙状结肠扭转时巨大胀气的肠袢从盆腔向上延伸到肝脏。

三.化验检查可了解血容量、水电解质平衡紊乱情况，但对判断有否绞窄性肠梗阻帮助不大。

还要根据病人的具体情况综合分析判断，临床观察一定要细致，在判断不很明确时宁可采取积极的手术措施。

术后粘连性肠梗阻的治疗

粘连性肠梗阻是各类肠梗阻中最常见的一种。其形成的原因较复杂，腹腔内粘连是直接病因，分为先天性和后天性 。先天性因素约占粘连性肠梗阻病因的2%~3%，1：胚发肓异常，如卵黄管退化不全、美克不憩室和肠扭转不良形成的粘连。2：胎粪性腹膜炎形成的粘连。后天性因素占腹腔粘连的绝大多数，常见的原因有剖腹手术、创伤、感染、出血、异物、肿瘤、放射损伤等。其中以手术因素最常见，大宗病例统计，80%以上的粘连性肠梗阻为剖腹手术所致，其中阑尾和盆腔手术后发生率最高，肠道手术次之。上腹部手术发生率较低。下面重点讨论术后粘连性肠梗阻的治疗。

肠梗阻主要是小肠梗阻和大肠梗阻。小肠梗阻的保守治疗传统方法为禁食水、胃肠减压、液体疗法、中医中药治疗等。上世纪30年代国外开展了长导管减压，随着内镜技术的发展，近年来应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端进行减压治疗，对术后粘连性肠梗阻有独特疗效。这是因为梗阻近端的引流减轻了梗阻肠管的扩张和水肿，有利于肠梗阻的缓解，因而避免了开腹手术及反复开腹手术造成的粘连，降低了复发率。除了长导管减压外，近年来生长抑素类似物在治疗小肠梗阻中有重要作用，由于生长抑素类似物（如：奥曲肽）可以抑制胃酸分泌、减少胰酶分泌、抑制胃泌素、血管活性肽、胰岛素、胰高血糖素分泌，抑制肠蠕动，减少内脏和门静脉血流。所以生长抑素能增加肠吸收、减少肠腔内液体潴留，减轻肠管扩张、炎症，促进肠管再通。大肠梗阻大多为癌性梗阻，粘连性梗阻少见。由于大肠一旦发生梗阻即形成一闭合性肠袢，易致坏死、穿孔。故多以急诊手术为主。右侧大肠梗阻可行梗阻病变一期切除吻合，左侧可行造瘘、金属支架、大肠次全切除等。

保守治疗无效的肠梗阻当然需要手术治疗。剖腹手术引发肠粘连无可非议，但并不是所有剖腹手术均发生粘连性肠梗阻，粘连肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔正常解剖位置改变关系密切。腹部手术后早期粘连一般在2周后完全形成，2~6周多为炎性粘连，所以对于早期的术后粘连性肠梗阻手术治疗方法是：2周以内可以通过钝性游离分解肠粘连；而对于2~6周形成的粘连需3个月演化为膜性粘连或瘢痕性粘连，这也是粘连的最终演化形式。膜性粘连很容易通过剪刀分离，而瘢痕性粘边由于较坚韧，界限不清，分离时注意保护肠管、避免损伤肠壁，对于瘢痕范围较大者可，无法分离时可行肠切除吻合术。对于广泛性粘连应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢间的粘连。若肠袢间的粘连不引起梗阻可不予处理，分离不必要的粘连只能增加发生粘连性肠梗阻的机会。若肠袢与腹膜粘连应注重保护肠袢，与系膜粘连则应注重保护系膜。在松能过程中，若有副损伤应立即修复，切不可搁置而待后处理，以免遗漏。壁层腹膜与肠浆膜损伤可不予处理。若肠袢损伤面或浆膜粗糙而过大可用相邻肠袢与之相贴，缝合掩盖，避免留下间隙。

肠梗阻的手术治疗

肠梗阻系肠内容物在肠腔运行时受到机械因素、肠管内脏神经失调或血供障碍所引起的肠道功能障碍的一组临床综合征。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，列第三位。肠梗阻诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置，病情严重的绞窄性肠梗阻的病死率达10％左右。

肠梗阻其病因和类型很多，诊断有时比较困难，故而在诊断上应掌握其共性，熟知各种类型肠梗阻的特点，以求做到早诊断、快治疗，使病人痊愈。

1 辅助检查

1.1 X线检查

(1)直立位时X线平片上可见肠腔内胀气并出现液平面。

(2)平卧位时可显示肠襻分布和扩大程度。空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气时呈鱼骨刺状环纹。回肠扩张的肠襻多可见阶梯状的液平面。

(3)结肠梗阻时梗阻部位以上肠腔扩大，多沿结肠位置分布。

(4)麻痹性肠梗阻时全部小肠及结肠胀气，小肠内也可见到多个液平面。

1.2 实验室检查 单纯性肠梗阻早期变化不明显。晚期由于水、电解质紊乱时各项检查可出现一系列改变。故在肠梗阻时常规检查血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血气分析、二氧化碳结合力、血清Na+、K+、Cl-的测定和尿、粪常规等，它们对诊断和了解病情变化有着重要意义。

2 手术治疗

手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术的时机和方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。

2.1 手术治疗时机的选择

(1)急性单纯性机械性肠梗阻均应先采用非手术支持疗法严密观察，如果6～12h后未见好转则应考虑手术治疗。如出现肠绞窄征象则应立即手术。

(2)绞窄性肠梗阻经过适当术前准备后应立即手术。病人如果处于休克状态，应积极采取有效措施，力求短时间内适当纠正休克及水与电解质紊乱然后手术，或者一边抗休克一边施行手术，以免延误手术时机。

(3)结肠梗阻。因易发生闭襻绞窄导致肠坏死或穿孔故应及早手术解除梗阻。若为绞窄性乙状结肠扭转更应及早手术。