中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。

为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。

一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

它约占急性脑卒中的10%左右。

在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。

发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。

常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。

二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。

疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。

2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。

3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。

4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。

5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。

6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。

三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。

2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。

但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。

3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。

四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。

（2）保持病房安静、舒适，减少探视。

（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（5）维持水、电解质和酸碱平衡。

2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。

如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。

蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。

其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。

诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。

神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。

全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。

诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。

确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。

超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。

脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。

治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。

出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。

同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。

脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。

这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。

在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。

约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。

15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。

因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。

为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。

为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。

一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。

医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。

2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。

对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。

3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。

MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。

二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。

2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。

钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。

3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。

血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。

4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。

手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。

5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。

针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。

三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。

17.中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范目录一、背景二、诊断（一）临床表现与体征（二）辅助检查三、治疗（一）一般治疗（二）颅内动脉瘤的手术治疗（三）相关并发症的治疗四、预防五、总结一、背景动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。

在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本两国aSAH年发病率可高达（22.5～27.0）/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2.0/10万，低于世界范围总体年发病率。

但由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了aSAH的真实发病率。

流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。

但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者的临床预后。

相对于2016年撰写《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》时，目前我国aSAH的整体治疗水平有了进一步提高，但依然存在各地发展水平不一，诊疗不够规范的问题。

编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗对2016版指导规范进行了部分修订。

二、诊断（一）临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最严重程度的头痛；多在活动中或情绪激动时发病，可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（主要表现为颅神经麻痹症状）。

蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况☐发病年龄40-60岁，平均≥50岁☐女性：男性约为1.6：12、死亡率☐出血第一周：27%☐1月内：33%~50%☐3个月内：45%~49%3、残障率☐做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平☐存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后☐最具影响力的因素大致可以分为⏹患者因素☐包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况⏹动脉瘤因素☐包括大小、形态及是否位于后循环⏹医疗机构因素☐包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素☐多变量模型研究发现⏹高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素⏹拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺⏹糖尿病不是SAH的危险因素☐天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病☐也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊☐Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者⏹74%有头痛⏹77%有恶心或呕吐⏹53%有意识障碍⏹35%有颈强直☐在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右☐误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者☐未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CT☐CT是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT 出血位置与动脉瘤位置☐①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤☐②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤☐③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤☐④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿☐腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断☐检测CSF最关键的因素包括⏹腰穿的时机⏹红细胞及白细胞计数⏹脑脊液是否黄染⏹胆红素的检测☐CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估☐影响S A H预后最重要的因素1.出血的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水☐急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCS☐睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼☐语言5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音☐运动6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应再出血率与死亡率的增加☐再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周☐一个月内再出血的危险为33%☐22%的再出血发生在出血后的前2周之内☐1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险☐☐两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆☐血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象☐先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血⏹这种轻微出血多发生于SAH前2-8周⏹多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。

另外，天气和时间对于SAH的发病也有重要的影响。

冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关。

预防措施目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。

尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。

一项由117006名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患SAH的风险，且戒烟时间与SAH风险呈负相关。

如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CT动脉造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查。

推荐意见：（1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I 级推荐，B级证据）。

（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。

（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III 级推荐，C级证据）。

急诊诊断、评估和处理一、SAH临床诊断和评估大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。

头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。

SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。

（一）临床表现患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。

少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。

（二）影像学检查1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。

在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98%~100%，24h内逐渐降至93%，6d内降至57%~85%。

CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。

但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。