肠外营养(幻灯)

院内肠外营养支持的适应征

强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复 者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利 用者）
院内肠外营养支持的适应征

中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻
脂肪乳

禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性 血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞， 脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺 炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌 梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网 状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低 钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗 性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说 法已经过时。
水
婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠 丢失时增加。

糖

代谢率： 小儿 0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d） 成人 0.25~0.5g/kg.h （6~12g/kg.d） 胰岛素：糖相当于1 IU：4~10g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦 应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度， 儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需 cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若 配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严 格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透 压达2800 mOsm/L）。
感染病人TEE=REE×1.03±0.071
营养代谢---热量
正常婴 幼儿 儿 100热量 120 （kcal/kg.d） 90100 学龄前 学龄儿 成人 儿童 童 80-90 60-80 3040
体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加2030%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%
营养代谢
肠外营养的并发症—代谢方面

蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症—代谢方面


脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg· day，占总热 量70%） 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障 时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
脂肪乳—肝功的影响



肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有 争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高， 嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常， 短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白 蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合， 置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入 ≤1g/kg.d， MCT无影响。 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。 脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。
脂肪乳—呼吸功能影响


输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气 体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺 泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分 泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动 脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。
脂肪乳---MCT

氨基酸---支链氨基酸



支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被 肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙 氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌 肉的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化 液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统 计学差异。 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中 35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。 （大白鼠）
（男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）

国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4× （男× 0，女× 1）
营养代谢---BEE 的计算方法

体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.0461 -----赵松山公式
脂肪乳---使用
由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg， 总量不超过3~4g/kg.d 输注时间>4小时 占总热卡的20~40%，最好<50%。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪 和糖双能源法（Y型接头）。

脂肪---质量的评价


质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油， 直径应小于人乳糜微粒（0.4~3μm） 磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除 较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳 PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但 PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若 含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。 （Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）
肠外营养的并发症--感染

败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染 症状应做血培养，原则上中心静脉应拔 除）其发生与手术伤口是否感染关系不 明确 2.内源性败血症
肠外营养的并发症—代谢方面

糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老 年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL） 很少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖
脓毒 多发 血症 创伤 0.5~1 2.1~2.6 1.5 1.8 术后 烧伤 1.5~3
婴儿 年长儿 成人 2.5

1~2.5
若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜
氨基酸
作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质； 分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度2~3 mmol/L

肠外营养的并发症



中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉 损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它 静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%） 经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全 有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上 腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞
肠外营养
（Parenteral Nutrition，PN）
全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN）


肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿 物质
营养代谢---REE 的计算方法

REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE 体温↑1℃ 感染 大手术 骨折创 烧伤 ARD S （>37 ℃) 伤 1010105020% REE增 12% 30% 30% 30% 150% 加量 感染分级与能量代谢率
感染 155±14
感染综合征 感染性休克 感染恢复期 124 ±12 102 ±24 161 ±22
营养代谢---BEE 的计算方法

Harris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）
糖
果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被 应用，但肝损害大。 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物， 渗透压低，能与氨基酸配伍。 应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能

脂肪



目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需； 不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在 270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。

过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储 留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制 免疫功能
营养代谢



代谢支持---通过PN来保护支持器官的结构与功 能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给 不当加重器官功能损害 危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比 至100kcal：1gN