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请注意丁二烯管线、设备爆裂致灾危害一、前言101年4月6日凌晨03:30分，XX某石化厂之丁二烯工场管线爆破，引发火灾（如图1），在附近居民强烈反应及新闻媒体持续追踪报导下，引发民众再度对工安问题的疑虑与关注，特别是石化制程，由于其流体多具有可燃、爆炸或毒性特质，稍一不慎，制程发生工安意外，不但设备毁坏，生产停止，甚至引起附近居民抗议，企业形象受损，如造成员工生命损伤，更是一个家庭永远的痛，工安问题一定要审慎面对防护！二、事故经过本工安事故发生于XX某石化厂之丁二烯工场，其连接再沸器与安全阀之10吋管线，平常处于滞留状态，因管内丁二烯与氧发生反应，产生丁二烯过氧化物，该丁二烯过氧化物再与丁二烯单体聚合，生成爆米花状(popcorn)丁二烯聚合物(如图2)，该爆米花状丁二烯聚合物又快速聚合反应，体积迅速膨胀，致管线充压而撑破，导致管内丁二烯聚合物、丁二烯暴露于空气中，产生过氧化物，进而与大气中氧急速反应，导致管线爆裂(如*图3)，引发大火。
图2 丁二烯聚合生成爆米花状、海绵状聚合物图3 丁二烯管线爆裂三、丁二烯相关事故丁二烯制程设备、管路发生爆炸、火灾事故时有所闻（如表1）。
丁二烯火灾、爆炸工安事故大致可分两大类型：一类是物理性因素所造成，主因是丁二烯端聚物的生成和迅速增大，胀破设备、管道，导致爆炸、火灾物料大量泄漏，遇火源即发生火灾爆炸；另一类是化学因素所造成，主因是丁二烯过氧化物在一定的条件下爆炸分解，其爆炸威力强大，如果可燃物量多，则可能发生二次爆炸、着火，其危害更大。
表1 丁二烯设备、管路工安事故案例2012丁二烯工场制程，因连接再沸器与安全阀之管线爆破造成丁二烯与空气接触，引发火灾。
2000 法国丁二烯工场制程，因连接再沸器与安全阀之管线爆破，造成7吨丁二烯外泄，被气体侦测器侦测到，紧急应变得宜，未酿成事故。
2000 中国40吨丁二烯球槽发生爆炸火灾。
1994 日本一500 kg 丁二烯钢瓶在使用时，因内含微量爆米花状丁二烯聚合物，且该钢瓶储放在直接日晒下，造成丁二烯聚合物迅速增长，堵住安全阀，钢瓶因过压而爆炸。
丁二烯聚合类型及部分事故案例--------------------------------------------------------------------------作者: _____________--------------------------------------------------------------------------日期: _____________在丁二烯生产装置中，丁二烯聚合物种类主要有：1.1 丁二烯二聚物丁二烯受热会发生二聚反应，生成4一乙烯基环己烯。
其反应速度取决于温度，且为放热反应。
反应方程式如下。
该化学反应在萃取精馏系统及普通精馏系统均可发生。
1.2 丁二烯热聚物 1,3-丁二烯的分子具有共轭双健结构，化学性质较为活泼，然而它的分子空间结构是对称的，较难激化成活性聚合基，但在高温环境中，只要有足够热能，1,3-丁二烯的分子的双健是能够打开成为双自由基，从而引发聚合。
该化学反应主要发生在萃取精馏系统及一二汽提系统。
1.3 丁二烯端基聚合物如上所述，1,3-丁二烯的分子具有共轭双健结构，化学性质较为活泼，然而它的分子空间结构是对称的，较难激化成活性聚合基，在较低的温度和没有引发剂的作用，聚合的速度极慢，且聚合产物大多是分子量较小的丁二烯二聚物。
图2为聚合速率与温度关系图，图3为聚合速率与引发剂关系图。
在引发剂作用下，操作温度足够高，就能激活1,3-丁二烯取代基，使其按自由基聚合的方式形成端基聚合物。
聚合过程分三个步骤进行：1.3.1 丁二烯过氧化自聚物形成 1,3-丁二烯与系统中的氧作用，发生氧化反应，生成过氧化自聚物。
这种过氧化自聚物是一种淡黄色油状物质，密度大，易沉积于设备、管线死角上。
2.3.2 自由基的形成丁二烯过氧化自聚物极不稳定，在加热的情况下可断裂成活性自由基。
1.3.3丁二烯游离基链增长活性自由基与丁二烯分子作用，按线性方向形成爆米花状端基聚合物这过程为放热反应，反应速度快；自由基不断转移，使链不断增长，聚合物分子快速增大，体积急剧膨胀。
同类丁二烯装置事故案例汇编目录1. 中国地区案例 (2)1.1 上海某化工厂丁二烯装置发生重大泄漏事故 (2)1.2 内蒙古某企业丁二烯装置爆炸事故 (3)1.3 浙江某公司丁二烯装置火灾事故 (5)2. 国外地区案例 (6)2.1 美国某地区丁二烯装置罐体破裂事故 (7)2.2 韩国某厂丁二烯装置蒸发器泄漏事故 (9)2.3 日本某公司丁二烯装置管道泄漏事故 (10)3. 典型事故成因分析 (11)3.1 操作失误 (12)3.1.1 工艺操作规程执行不到位 (14)3.1.2 操作员缺乏足够的专业知识和经验 (15)3.2 设备缺陷 (16)3.2.1 反应釜泄漏 (17)3.2.2 管道腐蚀 (19)3.2.3 阀门失效 (20)3.3 环境因素 (21)3.4 消防设施不足 (22)4. 安全控制措施 (23)4.1 工艺操作优化 (24)4.1.1 完善工艺操作规程，加强培训和考核 (26)4.1.2 引进先进的工艺控制系统 (27)4.2 设备安全提升 (28)4.2.1 定期对设备进行检测和维修 (30)4.2.2 更换易损件，并采用耐腐蚀材质 (31)4.2.3 加强设备监控，及时发现故障 (32)4.3 安全意识培训 (33)4.3.1 定期开展安全培训，提升员工安全意识 (35)4.3.2 加强宣传教育，提高公司安全管理水平 (36)5. 案例研究 (37)5.1 案例一 (39)5.2 案例二 (39)1. 中国地区案例在一个案例中，一个位于江苏省的石化工厂在操作丁二烯泵时未遵循安全操作规程，导致泵体因超负荷工作而发生故障，随后引发了火灾。
事故发生的原因被认定为泵体温度过高导致的金属疲劳，而这一现象被忽视，最终导致了丁二烯的泄露和火灾。
工厂工作人员虽然在尝试灭火时进行了积极的响应，但由于未使用适当的灭火设施，导致火灾蔓延，造成了严重的财产损失和环境污染。
在另一个案例中，位于中国西部的一家生产企业中的一个丁二烯储罐由于设计上的缺陷和缺乏定期维护，导致压力控制系统失效，引发了爆炸事故。
丁二烯装置历年事故汇编丁二烯装置历年事故汇编（草案）案例1时间：1999年6月22日一、事故经过：6月22日上午8:50，室内PICA-109、FRCA-118调节阀首先动作，然后所有处于自动状态的调节阀相继动作，控制室仪表盘报警声响，报警灯亮，室内按紧急停车按钮PB-1、PB-2、PB-3作紧急停车处理。
二、原因分析：由于仪表风突然中断，造成处于自动状态的调节阀相继动作：气开调节阀阀位全关，气开调节阀则阀位全开。
装置操作系统处于失控状态，无法正常调节控制，被迫进行紧急停车。
三、应急措施：1、按紧急停车按钮PB-1、PB-2、PB-3。
2、开B-GB101压缩机四只小油槽液面控制阀旁路。
3、按紧急停车步骤做好后处理工作。
四、经验及整改措施：1、外管网在切换仪表风管线时没有通知车间，并且在切换过程中程序出错。
2、仪表风管线整改：仪表风总线与N2总管加一3/4″管线，当仪表风中断或压力不足需要提高压力时，由N2替代或补充。
案例2时间：1999年12月8日一、事故经过：12月8日下午12:30，第二萃取精馏塔系统停车，CM出口接临时管线到B-DA106进料，B-DA107塔丁二烯自身循环，B-DA106物料通过不合格管线返回FB-1314，9日二萃部分开始检修，10日下午，二萃部分开车，11日凌晨5:00产品合格。
二、原因分析：1、丁二烯的性质丁二烯-1.3因双键存在，化学性质较为活泼，在第二萃取系统会有高分子的胶状直链聚合物生成。
2、运转周期长负荷高：丁二烯装置由于连续高负荷运转，运行连续时间已达10个多月，系统结焦（胶）情况较严重，尤以B-DA103、104、105二萃系统最为严重，从操作波动情况来看，已严重影响正常生产，威胁到丁二烯产品质量及生产负荷的提高。
3、阻聚剂：萃取系统阻隔聚剂糠醛（化A）在循环溶剂中的含量偏低。
4、系统氧含量的控制：丁二烯热聚物三要素：一定的丁二烯-1.3浓度+湿度+氧气，在过滤器切换过程中因没有进行N2置换，氧气通过过滤器切换过程带入系统，是正常生产过程中氧气带入系统的主要途径之一。
![[整理]丁二烯装置历年事故汇编.](https://img.taocdn.com/s1/m/84da090ff111f18583d05a9e.png)
丁二烯装置历年事故汇编（草案）案例1时间：1999年6月22日一、事故经过：6月22日上午8:50，室内PICA-109、FRCA-118调节阀首先动作，然后所有处于自动状态的调节阀相继动作，控制室仪表盘报警声响，报警灯亮，室内按紧急停车按钮PB-1、PB-2、PB-3作紧急停车处理。
二、原因分析：由于仪表风突然中断，造成处于自动状态的调节阀相继动作：气开调节阀阀位全关，气开调节阀则阀位全开。
装置操作系统处于失控状态，无法正常调节控制，被迫进行紧急停车。
三、应急措施：1、按紧急停车按钮PB-1、PB-2、PB-3。
2、开B-GB101压缩机四只小油槽液面控制阀旁路。
3、按紧急停车步骤做好后处理工作。
四、经验及整改措施：1、外管网在切换仪表风管线时没有通知车间，并且在切换过程中程序出错。
2、仪表风管线整改：仪表风总线与N2总管加一3/4″管线，当仪表风中断或压力不足需要提高压力时，由N2替代或补充。
案例2时间：1999年12月8日一、事故经过：12月8日下午12:30，第二萃取精馏塔系统停车，CM出口接临时管线到B-DA106进料，B-DA107塔丁二烯自身循环，B-DA106物料通过不合格管线返回FB-1314，9日二萃部分开始检修，10日下午，二萃部分开车，11日凌晨5:00产品合格。
二、原因分析：1、丁二烯的性质丁二烯-1.3因双键存在，化学性质较为活泼，在第二萃取系统会有高分子的胶状直链聚合物生成。
2、运转周期长负荷高：丁二烯装置由于连续高负荷运转，运行连续时间已达10个多月，系统结焦（胶）情况较严重，尤以B-DA103、104、105二萃系统最为严重，从操作波动情况来看，已严重影响正常生产，威胁到丁二烯产品质量及生产负荷的提高。
3、阻聚剂：萃取系统阻隔聚剂糠醛（化A）在循环溶剂中的含量偏低。
4、系统氧含量的控制：丁二烯热聚物三要素：一定的丁二烯-1.3浓度+湿度+氧气，在过滤器切换过程中因没有进行N2置换，氧气通过过滤器切换过程带入系统，是正常生产过程中氧气带入系统的主要途径之一。
在丁二烯储罐设置注水系统处置泄漏事故的探索我公司橡胶部880罐区有丁二烯储罐5台，设计温度：常温，设计压力：0.8MPa,其中2台2000m3球罐，3台积1000m3球罐，总罐容7000m3，该罐区属于公司一级危险化学品重大危险源。
丁二烯（CH2=CH-CH=CH2）又称丁间二烯。
分子量54.1,冰点-108.9℃,沸点-4.4℃，爆炸极限为2%～11.5%。
其具有易燃、易爆、易自聚、易挥发特性，属易燃气体类危险化学品。
丁二烯一旦泄漏会迅速气化与空气混合形成爆炸气体，遇火源引起爆炸火灾事故，人体接触则会冻伤，在高浓度区会中毒窒息。
为了应对丁二烯储罐底部管道、法兰损坏造成大量丁二烯泄漏事故，公司特在丁二烯罐区设置注水系统。
我公司注水设施是利用现有的稳高压消防系统设施和管网与丁二烯储罐进出口管连接，投资少，建设时间短。
现就我公司注水系统设计经验介绍如下供类似企业参考。
2典型事故借鉴案例一：1985年1月5日凌晨，储量近6000t,的北京市液化气公司云岗储备厂罐区出现一片白雾,且越来越浓,散发着刺鼻的LPG特有气味.经查，球罐排污管第一道法兰口垫片呲裂，抢修人员已无法靠近，方圆2Km内LPG迅速达到爆炸极限,幸亏采取措施得力,未酿成重大事故.案例二：1998年3月5日16时30分，陕西省西安市煤气公司液化气管理所一台1000m3储罐排污管第一道法兰口垫片呲裂LPG大量泄漏!在该所人员与消防战士设法抢修之时，突然发生空间闪爆，继而储存1000余吨的罐区燃起大火持续30多小时,造成13人死亡，2台1000m3储罐和几台卧罐均被烧毁的恶性事故.据两次事故均到现场的建设部专家分析,造成泄漏的主要原因是,罐下排污管线无伴热系统或伴热系统失灵,储罐第一道法兰是平焊法兰,且使用的是石棉垫失效，而两次事故不同后果的原因是西安液化气管理所没有向罐内注水设施!造成几小时的LPG大量泄漏，附近又出现了火源。
由此进一步证明液化石油气储罐，应该建立完善的储罐抢险高压注水系统，在罐底发生泄漏时启动，!向罐内注水!使液化石油气液面升高!将破损点置于水面以下!可以减少或防止液化石油气的泄漏!，为堵漏赢得时间和创造便利条件。
及时发现重大设备隐患防止事故发生化工分厂在生产过程中把安全生产放在第一位，认真进行安全检查，强化设备管理，及时发现发现重大设备隐患，避免了一起重大事故发生，为装置的安全生产提供了保证。
7月下旬，按照分公司的生产部署，化工分厂丁二烯装置进行开车准备，7月21日在对丁二烯产品冷凝器进行检查时，工段长发现冷凝器外壳有一处凸起变形，马上向分厂和有关部门报告，经过分析认定是丁二烯产生聚合物形成爆聚，对设备产生的巨大压力致使设备变形。
丁二烯聚合物，俗称“爆米花”是丁二烯生产过程中容易出现的一种异常现象。
通常是由于系统内带入残留的氧和铁锈，造成丁二烯自身聚合，轻的造成堵塞设备和管道，严重的会使设备变形和爆炸。
所以这是威胁丁二烯装置安全运行的主要隐患。
我们厂丁二烯装置开车几年来，还是第一次发生这种问题，并且是非常严重的。
万幸的是我们在装置开车前发现了事故隐患，将事故消灭在萌芽状态。
否则，一旦进料开车，聚合物继续扩大，很有可能将冷凝器爆裂，物料大量泄漏局面很难控制，后果不堪设想。
分析起来，造成我们厂丁二烯装置出现“爆米花”的主要原因，是由于丁二烯装置冷凝器频发出现泄漏，被迫停车检修不计其数。
所以造成循环水漏进物料系统，水中的氧积存在设备里导致聚合物的发生。
目前，经过有关部门鉴定该设备不能继续使用已经报废，等待更换新的设备。
之所以能够及时发现如此重大的设备隐患，就是在于杜连杰同志具有很高的安全意识、过硬的业务水平和高度的工作责任心。
应该说为我们企业的安全生产做出了贡献。
这种敬业精神值得我们每一个职工学习。
丁二烯生产装置爆炸事故发生的原因及防范措施师为炬;陈红;董静;白竞冰【期刊名称】《合成橡胶工业》【年(卷),期】2013(36)4【摘要】通过红外光谱、X射线衍射仪及元素分析等对丁二烯生产装置的爆炸残留物进行了分析,跟踪考察了丁二烯装置运行过程中不同部位氧含量与亚硝酸钠浓度的相互关系,探讨了装置发生事故的原因.结果表明,丁二烯装置发生爆炸事故的根本原因在于系统中氧、铁锈等杂质的存在使得装置中容易生成过氧化物,进而生成过氧化聚合物,从而引发爆炸事故.目前在用的亚硝酸钠抑制剂除氧效率不高,因此要控制系统中的氧含量需要从源头上的原料碳四做起.此外提出了一些具体的安全措施.%The explosive residues in butadiene plant were analyzed by infrared spectroscopy,X-ray diffraction and element analysis,the relationship between oxygen content and sodium nitrite concentration at different positions of butadiene unit was tracked and investigated,and the cause of the accident was discussed.The results showed that the main cause of the accident was attributed to the presence of oxygen and other impurities,such as iron rust,which would lead to the generation of butadiene peroxide and further the generation of unstable peroxy-polymer,thus causing the explosive accidents.Owing to the lower efficiency of the traditional deoxidizer sodium nitrite,the control of oxygen content in the system should be done from the raw material C4fraction.Meanwhile,several safety precautions were proposed.【总页数】3页(P252-254)【作者】师为炬;陈红;董静;白竞冰【作者单位】中国石油大庆化工研究中心,黑龙江大庆163000;中国石油兰州化工研究中心,兰州730060;中国石油兰州化工研究中心,兰州730060;中国石油兰州化工研究中心,兰州730060【正文语种】中文【中图分类】TQ221.22+3【相关文献】1.燃气火灾爆炸事故原因与防范措施 [J], 袁杰荣2.丁二烯缓冲罐自聚物的生成原因及防范措施 [J], 赵瑞军;代杨;谢洪涛;王娜;唐仲赟;孙宏岩3.液化气球罐爆炸事故原因分析及防范措施 [J], 朱伟4.一起乙腈生产装置熔盐系统爆炸事故直接原因技术分析 [J], 赵素娟5.一起静电除焦器爆炸事故原因分析及防范措施 [J], 刘亮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
国内外同类装置事故汇编1兰州石化分公司“1•7”爆炸火灾事故1.1 事故企业概况兰州石化分公司现有总资产约340亿，员工2.74万人，下属9个生产分厂，90套炼化生产装置，原油加工能力1050万吨/年，乙烯生产能力70万吨/年。
这次事故涉及的合成橡胶厂有10套生产装置，主要包括10万吨/年和5.5万吨/年丁苯橡胶装置、5万吨/年和1.5万吨/年丁腈橡胶装置等；石油化工厂有6套生产装置，主要包括25万吨/年乙烯装置、6万吨/年线性低密度聚乙烯装置、14万吨/年高密度聚乙烯装置等。
发生事故的316号罐区始建于1969年，共有29个中间物料储罐，分属于兰州石化分公司石油化工厂和合成橡胶厂。
合成橡胶厂负责管理4个裂解碳四球罐和3个丁二烯球罐，7个球罐容积均为120M3。
石油化工厂负责管理的22个储罐中，有10个为立式储罐（属压力容器），储存拔头油、丙烯、丙烷和1－丁烯；另外12个为常压立式罐,分别储存碳九、抽余油、加氢汽油等重组分。
1.2 事故简要经过1月7日17时16分左右，合成橡胶厂316罐区操作工在巡检中发现裂解碳四球罐（R202）出口管路弯头处泄漏，立即报告当班班长。
17时18分，当班班长打电话向合成橡胶厂生产调度室报告现场发生泄漏，并要求派消防队现场监护。
17时20分，位于泄漏点北面约50米的丙烯腈装置焚烧炉操作工向石油化工厂生产调度室报告R202所在罐区产生白雾，接着又报告白雾迅速扩大。
17时21分，合成橡胶厂316罐区当班班长再次向生产调度室报告现场泄漏严重。
17时24分，现场即发生爆炸。
之后又接连发生数次爆炸，爆炸导致316号罐区四个区域引发大火。
事故发生后，企业和地方消防部门调集460余名消防官兵、86台各类消防车辆迅速赶到现场，展开扑救。
鉴于着火物料多为轻质烃类，扑救十分困难，现场抢险灭火指挥部决定，对4个着火区实行控制燃烧，同时对周边罐采取隔离冷却保护措施。
大火直到9日19时才基本扑灭。
事故造成企业员工6人当场死亡、6人受伤（其中1人重伤），316罐区8个立式储罐、2个球罐损毁，内部管廊系统损坏严重。
1.3 事故原因初步分析经初步分析，此次事故原因是：裂解碳四球罐（R202）内物料从出口管线弯头处发生泄漏并迅速扩大，泄漏的裂解碳四达到爆炸极限，遇点火源后发生空间爆炸，进而引起周边储罐泄漏、着火和爆炸。
事故具体原因正在进一步调查分析中。
这起事故造成现场作业人员伤亡严重，火灾持续时间长，社会影响重大，教训极为深刻。
事故暴露出作为危险化学品重大危险源的316罐区安全设防等级低，早期投用的储罐本质安全水平、自动化水平不高和应急管理薄弱等问题。
1.4 深刻吸取事故教训，切实加强化工企业安全生产工作（一）认真做好冬季化工企业安全生产工作。
冬季是化工企业、特别是北方化工企业事故高发季节，化工企业要针对冬季安全生产的特点，进一步加强安全生产管理工作。
要加强基层领导干部、技术人员和操作工人对生产现场的巡回检查，加强对危险化学品重大危险源和生产装置关键要害部位的安全监控，发现隐患和异常现象及时处理，把事故消灭在萌芽状态。
要切实加强生产装置防冻防凝工作。
对防冻防凝的重点部位要落实责任，加大检查频率，确保保温伴热措施发挥应有功效，防止因冻裂、冻凝而引发泄漏、火灾爆炸事故。
要严格切水操作，对需要切水的设备，要严格切水频次、严格切水流程和切水后的流程确认，防止因切水不及时发生冻凝和不按要求操作造成跑料、串料。
中央化工企业和其他大型化工集团公司要加强对所属企业的督促检查，督促下属企业切实做好冬季安全生产工作。
地方各级安全监管部门要加大力度、增加频次，强化对化工企业的监督检查，督促化工企业全面落实冬季安全生产的各项措施，特别是雨雪、严寒冰冻等恶劣气候下防范突发事故的各项措施，确保安全生产。
（二）进一步落实《国务院安委会办公室关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见》（安委办〔2008〕26号）要求，加快化工装置本质安全化改造。
化工企业要加大投入，采用先进科学手段，加快本质安全化改造，全面提升危险化学品储罐区等重大危险源的安全监控水平。
要对在役的老装置、老罐区开展一次彻底排查，超过设计年限的压力容器、压力管道，不能满足安全生产需要的，要坚决报废；能够继续使用的，要开展改造升级，使安全设施满足现行安全标准、规范的要求，特别是液态烃、液氯、液氨及剧毒化学品等重点储罐，应按照或参照《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求设置紧急切断阀、装备安全联锁装置。
（三）进一步加强化工企业的应急管理工作，提高全员应急处置能力。
化工企业和其他危险化学品从业单位，要全面开展事故预想，通过定期演练不断完善各类事故应急预案，提高全员对事故的分析判断和应急处置能力。
各地安全监管部门要加强对属地化工企业应急管理工作的监督和指导，督促企业进一步完善事故应急预案，做好企业预案与政府预案的衔接，加强应急演练，储备必要的应急器材和物资，确保遇到险情和突发事故能够及时科学果断处置，减少损失，避免事故扩大。
（四）继续深入开展“安全生产年”活动，进一步深化、拓展安全生产“三项行动”，特别是要认真做好隐患排查治理工作。
各级安全监管部门要督促企业全面落实安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理的长效机制。
有条件的化工企业特别是中央化工企业要利用危险与可操作性分析技术（HAZOP）等科学、先进的安全管理手段，强化事故隐患的系统、全面排查，确保全面及时发现和消除各类事故隐患。
要严防企业因抢进度、抢产量引发事故，确保安全生产。
2 化工一厂BG1车间开工外送C4外泄事故2.1 案例名称：倒淋阀未关、碳四外漏事故2.2 案例描述：1989年，装置开工碳四外送，在2#泵房北侧上界区倒淋阀发生大量碳四泄露，幸被此处经过的分厂调度发现，冒险将阀门关闭，避免了一起火灾、爆炸事故的发生。
2.3 案例分析：1、送料的过程中没有对管线的倒淋阀进行检查确认，主观上认为应该没有问题；2、没有执行工作票制，亦未进行三级检查确认；3、送料后未进行检查，启动泵就算完成送料工作；4、车间在管理粗放，对生产操作失去控制，下达指令随意性强，对问题考虑不周，没有形成一套科学、完整的管理方法。
2.4 潜在危险：可能引发火灾爆炸事故的发生。
2.5 经验教训：1、按照“四有一卡”工作法，严格执行操作卡，步步确认；2、做好送料前的检查工作，实行签字确认，明确责任，保证落实到位；3、送料后由专人进行检查确认；4、送料操作变动由技术员下达指令，班组运行工程师监控操作卡的执行，提高重视的程度，并落实检查确认职责。
3 化工一厂BG1车间碳四进料线泄露、火灾事故3.1 案例名称：碳四泄露、发生火灾事故3.2 案例描述：1997年，丁二烯装置开工引裂解碳四的过程中，裂解碳四线界区法兰碳四泄露，被在其下方施工的明火引燃，发生火灾。
烧坏部分电缆，经济损失约3000元。
3.3 案例分析：1、管线未进行气密、置换；2、盲板调向时，法兰偏口；3、开工现场有明火作业；4、检修质量未进行检查，失控；5、车间对开工现场风险识别不足，对开工现场的用火交叉作业没有认识到风险的存在，同时车间管理上存在缺陷。
3.4 经验教训：1、对界区管线逐一编制操作卡，严格进行气密、置换工作，落实责任；2、杜绝开工现场的一切交叉作业，严格禁止无关人员进入开工现场；3、做好检修的质量检查工作，为事故的发生消除根源；4、按照“四有一卡”的工作方法，做好确认工作，落实责任，保证开工过程中的安全。
4 化工一厂BG2车间T-1301玻璃板爆裂事故4.1 案例名称：T-1301液面计爆裂事件4.2 案例描述：2001年1月22日早7时，当班班长巡检走到塔区，闻到有丁二烯气体泄漏气味，他马上进行查找，上到2#框架二平台发现T-3101塔周围由于丁二烯泄漏形成一团白雾，顺着风势冒着风险查找过去，T-1301玻璃版液面计玻璃涨破。
这时他马上与中控联系，降塔压，组织班组人员将塔切除，当要切玻璃板时，整个玻璃板时，整个玻璃板全部裂开，丁二烯聚合物和大量丁二烯泄出，他们冒着随时可能爆炸的危险，切除液面计。
如果不及时发现和处理，大量丁二烯泄漏可能造成整个装置着火爆炸，当时塔西侧8米处有全装置进中控的主电缆槽，事故将造成人员伤亡和重大经济损失。
4.3 案例分析：T-1301玻璃板液位计因丁二烯端聚物膨胀力巨大，将玻璃板突然胀破，造成塔内丁二烯啊量泄漏，岗位人员发现、汇报及时，并将塔安全切除，泄压放火炬，直至泄漏停止。
4.4 潜在危险：若发现不及时或采取应急预案、措施不得当，极易发生火灾、爆炸及人员伤亡重大事故。
4.5 后果（相关单位反应）：装置损坏，人员伤亡，装置全面停车，严重影响生产4.6 处理结果：当班班长嘉奖500元。
4.7 经验教训：1．提高岗位人员现场应急处理能力，加强岗位人员现场流程的学习，明确在现场进行任何操作前要先确认好流程，然后进行相关操作。
2． 加强对岗位人员操作水平的培训，提高各岗位相互间协调操作的能力。
3． 提高班长组织协调生产上的系统平衡能力。
4. 通过此次事故编写事故预案，提高岗位人员对事故的判断和处理能力。
5.1 案例名称：焦油排放桶着火经过5.2 案例描述：2002年5月21日下午14时，仪表车间联系FT-1401A/B流量孔板（H-1405A/B S10流量）移位。
车间按用火管理制度签发了用火工作票，实施动火作业。
17时40分看火人发现焦油池内冒烟，立即停止动火作业，进行扑救，着火点没有扑灭，引起焦油排放桶内壁附着的焦油燃烧，17时45分，同消防队一起将火扑灭。
5.3 案例分析：1）动火处汽焊火星飞落到焦油池，池内虽然灌水，但引燃焦油池内漂浮的塑料可燃物，引起着火。
2）火星飞落到焦油池，引燃焦油池壁上焦油，引起着火。
5.4 潜在危险：本次火灾装置正处于大检修期间，装置物料已经置换干净。
5.5 后果（相关单位反应）：着火点上方设备上安装检测仪表，被烧坏，保温破损。
5.6 处理结果：车间主任扣50%奖金，生产主任、安全员、当事人各扣全月奖金，看火组组长扣半月奖金。
5.7 经验教训：1、对用火重视程度不够，防范措施采取不够充分。
2、工艺和仪表看火人责任分工不清，应平台上下各一人进行监护。
3、检修进入中期，避免有麻痹松懈思想。
4、提高岗位人员现场应急处理能力。
6.1 案例名称：P-1303A机封泄漏的经过6.2 案例描述：2003年2月23日2时50分当班班长和主操在中控监盘操作，突然，P-1203处可燃气体报警器报警，班长让主操通知室外人员，自己拿起工具冲向现场，当跑到泵区时，发现P-1303A机封向四周大量泄漏丁二烯液体，丁二烯汽化形成的气雾已看不清泵开关的位置，班长摸着将电机开关关闭，这时室外董少波、副班长孙军也跑到现场，三人脚踩着丁二烯相互帮助关掉该泵出入口阀门，将泵切换（这时芳烃新区两台和B单元大面积可燃气体报警器报警）。
