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简述肝内外胆管结石的微创治疗实例【摘要】提高复杂胆石症患者的微创治疗成功率，仍是目前研究的重点之一。
近年来，笔者采用三镜（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）联合微创治疗肝内外胆石症，保证了胆管系统的完整性及术后正常生理功能，充分体现了微创外科的优越性。
【关键词】胆结石；微创治疗1 资料与方法1.1 一般资料我院微创外科自2007年6月—2010年9月联合应用微创技术诊断和处理复杂胆管疾病46 例，其中男19 例，女27 例；年龄40～81岁，平均年龄57.9 岁。
1.2 方法46 例患者术前行b超及经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancratography，ercp）检查和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliary drainage，enad）。
合并有胆管下端狭窄者经内镜行十二指肠乳头切开术，切开胆总管，取出肉眼可见结石。
术中胆道镜经右锁骨中线孔或剑突下孔穿刺套管进入胆总管，边进镜边注入生理盐水，保持胆管轻度扩张，使视野清晰。
进镜过程中可见enad 引流管，依肝外胆管、左肝管各级分支、右肝管各级分支顺序检查，观察有无结石及结石部位、性质、大小和数目。
根据结石情况确定治疗措施，通常用取石网篮、活组织检查钳、气囊配合取净结石，以enad 管为支撑引流管，腹腔镜下间断缝合胆总管，不放置t型引流管。
肝内胆管结石位置高、取出困难、体质差者放置t 型引流管，缝合胆总管，6 周后经t 型引流管胆道镜取石。
肝内胆管结石如出现肝叶萎缩、纤维化，胆管狭窄、纤维化，结石呈串珠状包绕者，术中及术后胆道镜取石都困难，此类患者行肝段或肝叶切除术，超声刀切断肝组织，经残端取净近端结石，结扎胆管及较大血管，术后放置腹腔引流管，48～72 h 无胆汁渗漏予以拔除。
2 结果分析本组取净结石42 例，其中一次手术取净结石38 例，包括左肝外叶ⅱ、ⅲ段切除4 例；术后6 周经t 型管胆道镜取净结石4 例。
胆囊结石：胆囊切除还是保胆取石？吴心强;张磊【摘要】胆囊结石的治疗方法存在不同的主张,争论的焦点主要是切除胆囊还是保留胆囊.腹腔镜胆囊切除术(laproscopic cholecystectomy,LC)手术创伤小、术后恢复快,是治疗胆囊良性疾病的首选,在全世界普遍开展.然而,胆囊切除后可能出现消化不良、胆囊切除术后综合征、结肠癌发病率升高等一系列问题.内镜微创保胆取石(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy,EMIC)运用胆道镜、腹腔镜等微创技术达到去除结石并保留胆囊的目的,阻碍其进一步推广的问题在于该术式结石复发率偏高,缺乏大规模临床研究.因此对于胆囊结石不应简单归类于"切"与"保",而是结合患者的个体情况及本身的医疗条件决定处理方式.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)006【总页数】4页(P748-750,754)【关键词】胆囊结石;胆囊切除;保胆取石;腹腔镜【作者】吴心强;张磊【作者单位】510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科;510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科【正文语种】中文【中图分类】R657.4+2胆囊结石是消化系统的常见疾病［1］。
根据流行病学调查，其发病率在西方发达国家为10%～15%；而我国胆囊结石的发病率为4．42%～8．20%，并且近年来有逐渐增加的趋势［2］。
1867年开展的胆囊造瘘取石术［3］因其极高的结石复发率一直为人们所诟病。
1882年，德国的Langenbuch提出胆囊切除治疗胆囊结石，开创了胆囊结石治疗的新时代。
1987年，世界第1例腹腔镜胆囊切除术由Mouret在法国完成，极大地推动了胆囊切除手术的发展。
短短几年内，LC就取代了传统开腹手术，成为治疗胆囊结石的首选。
然而，现代医学越来越注重病人术后的生存质量，在治疗疾病的同时能够保留人体器官无疑更符合时代发展的要求。
内镜微创保胆取石术在胆结石治疗中的应用分析作者：刘迁来源：《中国当代医药》2013年第24期[摘要] 目的探讨内镜微创保胆取石术在胆囊结石治疗中的临床效果。
方法选择本院治疗的胆囊结石患者84例，随机分为观察组和对照组，对照组给予腹腔镜胆囊切除术，观察组进行腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗，观察两组手术情况及并发症情况。
结果观察组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P[关键词] 保胆取石；胆囊结石；内镜；微创[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0053-02胆囊结石为消化系统常见病和多发病，其发病率可高达10%左右，目前腹腔镜胆囊切除手术是治疗胆囊结石的金标准，但是胆囊的切除会给患者带来一定的远期副作用[1]。
近些年来随着微创技术的飞速发展，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石手术在临床上应用广泛，本院采用内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年1月～2012年12月本院治疗的胆囊结石患者84例，将患者随机分成观察组和对照组，每组42例，其中，观察组中，男性24例，女性18例，年龄24～66岁，平均（49.98±6.34）岁，病程4个月～10年，平均（5.21±1.65）年；对照组中，男性26例，女性16例，年龄21～69岁，平均（49.72±6.51）岁，病程6个月～11年，平均（5.33±1.72）年。
两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法对照组采用腹腔镜胆囊切除手术治疗，患者行气管插管全麻，在脐下切口处置入气腹针并建立气腹，并放置10 mmTrocar，放入腹腔镜探查患者腹腔状况与胆囊肿块，同时在腹腔镜监视下于剑突下4 cm切开10 mm的切口置入10 mm Trocar，在右腋前线的右肋缘下2～3 cm处切口5 mm置入5 mm的Trocar，采取三孔操作法完成腹腔镜胆囊切除手术。
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
关于成立重庆市医师协会肝胆医师分会内镜微创保胆专委会的申请重庆市医师协会领导：我国内镜微创保胆技术经过数十年的发展，已经成为一项成熟的、使用合理的微创治疗技术，目前已逐渐形成了规模并得到普及。
内镜微创保胆技术从“多孔”到“双孔”再到“单孔”再到目前“经脐无痕”的发展，不仅在技术上已趋于成熟，与切除胆囊相比，保胆手术虽然在技术上更为复杂，手术难度明显更高，但优势也十分明显。
不仅创伤更小、恢复快，并以人为本地满足了患者“保护器官完整性”的愿望，最重要的是保留了胆囊及其功能，有效避免胆囊切除给人体带来生活质量下降等一系列问题，以及避免了近远期并发症，如胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻等。
大力推广和发展“内镜微创保胆技术”是医学进步的必然之举。
西南地区较全国是胆道疾病多发地区，加上近年来由于人们饮食结构、生活方式的改变，以及老年化的加重，胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病更加成为临床常见疾病，且发病率呈现逐年升高趋势。
为适应胆囊疾病的治疗需求，重庆市开展肝胆外科的医疗机构和从事肝胆的外科医师群体的发展数目庞大。
但由于“切胆手术”在中国发展了100余年，切胆观念深入，而我市缺少一个被大众高度认可的组织进行推广和发展“内镜微创保胆”的专门组织，导致重庆市广大众患者以及外科医师对“内镜微创保胆取石”理念的不够深入，医疗机构以及外科医师对于胆囊良性疾病是否行保胆重庆地区仍没有统一标准，亦没有规范化的诊治流程。
致使重庆市微创保胆取石技术并未得到大力发扬，此项技术在我市还处于起步阶段，不仅开展的时间短，并且开展此技术的医疗机构也少。
这不仅不利于内镜微创技术的发展，更是让广大胆道疾病患者未能享受最新医学成果带来的更适合他们病情的手术方式。
故重庆市急需一受大众认可的学术组织来推广“内镜微创保胆”理念，为庞大的设有肝胆专业的医疗机构和医师队伍规范胆囊疾病行保胆取石术的医疗行为，并促进“微创保胆技术”的发展，造福胆道疾病患者。
最新：中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年）经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病的直视下超级微创诊疗成为现实，并在近半个世纪以来得到持续发展。
在诊断及治疗方面，经口胆胰管镜技术使得不明原因的胆胰管异常、困难胆管结石及胰管结石、Mirizzi综合征、妊娠期胆管结石、肝移植术后胆管狭窄、恶性胆管病变、胆管出血、胆胰管异物、胰腺导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）等诸多患者在临床治疗中获益。
鉴于我国在胆胰直视超级微创诊疗领域取得的长足进步,中华医学会消化内镜学分会现发布“中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年）"，旨在规范我国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术。
二匕电一、目京经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病直视下超级微创诊疗成为现实。
近半个世纪以来，随着相关设备及附件的不断研发与提升，经口胆胰管镜直视下超级微创诊疗技术得到持续发展。
在诊断方面,针对不明原因的胆胰管异常，直视下图像特征诊断结合靶向活检已经成为有效手段之-O在治疗方面，直视下激光/液电碎石技术为困难胆管结石及胰管结石的治疗提供了一种安全有效的临床选择。
止匕外，直视下诊疗技术还使得Mirizzi综合征、妊娠期胆管结石、肝移植术后胆管狭窄、恶性胆管病变、胆管出血、胆胰管异物、胰腺导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）等诸多患者在临床治疗中获益。
经口胆胰管镜主要包括直接经口胆管镜、双人操作专用经口胆胰管子母镜以及基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜三种类型。
对于基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜，内镜医师也可以根据操作习惯进行双人操作。
目前，我国内镜医生在临床实践中以应用基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜为主，主要包括Spyg1ass（美国波士顿科学公司X e yeMax（南微医学科技股份有限公司）等多种操作系统。
鉴于我国在胆胰直视超级微创诊疗领域取得的长足进步，中华医学会消化内镜学分会现发布"中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年，北京）"。
