2013年版食源性疾病主动监测病例信息表

附表食源性疾病病例监
测信息表
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附件
八、填
报机构
信息
医疗机
构名称*：填表人：填写日期：年月日。

附录2 食源性疾病监测相关表格附表1-3食源性疾病病例监测信息表附表1-4食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-5《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释（仅供参考）附表1-6食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）附表1-8食源性疾病监测哨点医院每月数据汇总表附表1-9 食源性疾病事件监测信息表附表1-3 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他3七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日42019年国家食源性疾病监测工作手册国家食品安全风险评估中心《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）三、就诊前是否使用抗生素*：□是（抗生素名称）□否四、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□横纹肌溶解综合征□贝类毒素中毒□其他五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项注：以下信息可用序号填表一、食品分类：1.肉与肉制品2.蔬菜类及其制品3.水果及其制品4.水产动物及其制品5.婴幼儿食品6.乳与乳制品7.蛋与蛋制品8.饮料与冷冻饮品类9.包装水（含桶装水）10.粮食类及其制品11.豆及豆制品12.坚果籽类及其制品13.菌类及其制品14.酒类及其制品15.糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16.藻类及其制品17.油脂类18.调味品19.其他食品20.多种食品21.混合食品22.不明食品二、加工或包装方式：1.餐饮服务业2.家庭自制3.预包装4.散装（包括简易包装）5.其他三、进食或购买场所类型：1.家庭2.饭店（酒店）3.食品店4.街头食品5.餐饮业-其他6.单位食堂7.学校食堂8.工地食堂9.农贸市场10.超市11.零售店12.零售-其他13.农村宴席14.其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请在表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

附表1.1 食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述）中毒肠道感染一般感染局部感染神经症状*□恶心*□呕吐□贫血□肿胀□口有糊味□发绀□脱水□唾液过多□面部潮红□足/腕下垂□失眠□金属味□苍白□色素沉着□虚脱□脱皮□肥皂/咸味□口渴□体重下降□指甲出现白带*□腹痛*□腹泻性状次/天□寒战□便秘*□发热℃□里急后重□咳嗽□浮肿□头痛□黄疸□食欲减退□不适□肌肉痛□出汗□颈部关节僵硬□淋巴结肿胀□乏力□尿量减少□背部/肾区疼痛□耳□眼□瘙痒□口□皮疹□皮肤破损□视力模糊□昏迷□抽搐□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□晕眩□复视□眼睑下垂□麻木□瘫痪□瞳孔异常□针刺感首发症状与体征：其他症状与体征：三、既往病史：四、临床初步诊断：五、暴露信息饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写序号食品名称（品牌）进食场所进食时间共同进食人数其他人是否发病123发病前一周的外出史：发病前一周参加过的集体性活动：六、是否采集粪便或肛拭标本？□是□否标本类型□粪便□肛拭标本编号：医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日附表1.2 腹泻病人登记统计报表日期年龄组腹泻病报告数门诊腹泻就诊总数0～5～15～60～2011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.102011.112011.12填报者：_______________________ 填报时间：_______________附表2 食源性疾病监测病例样本检测结果表标本编号哨点医院姓名沙门志贺耶尔森致泻大肠O157 弯曲副溶其它致病菌病毒EPEC ETEC EIEC EAEC STEC附表3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表分离培养结果样本编号菌种编号哨点医院姓名血清分型结果（菌种名称）填报者：_______________________ 填报时间：______________________注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。

食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。

“是”请填写食品信息，可多填。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。

附表 1.1 食源性疾病病例信息表“□” 中打√）病例编号：“□” 中打√，或于横线上填写具体描述）首发症状与体征：其他症状与体征：三、既往病史：五、暴露信息饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写发病前一周的外出史：发病前一周参加过的集体性活动：六、是否采集粪便或肛拭标本？□是□否标本类型□粪便□肛拭标本编号：医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日附表 1.2 腹泻病人登记统计报表填报者：填报时间：- 2 -附表 2 食源性疾病监测病例样本检测结果表- 3 -附表 3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表填报者：____________________ 填报时间：_________注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。

第一部分基本信息1.姓名：2.病例□ 对照□ 暴露□3.性别：男性□ 女性□4.年龄：5.民族：6.居住地点：7.职业：8.工作地点：9.特殊饮食习惯：无□ 有□10.过敏史：无□ 有□11.被调查者为：本人□ 监护人□ 看护□ 其他□联系电话：第二部分临床发病及治疗信息*请回忆您自发病到现在出现的症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问和勾选）：主要症状症状1 有□无□不确定□症状2 有□无□不确定□症状3 有□无□不确定□⋯⋯有□无□不确定□并发症症状症状1 有□无□不确定□症状2 有□无□不确定□其他症状⋯⋯有□无□不确定□上述症状中最先出现（按先后列三项）发病时间：月日上午□ 下午□时分上述症状中最严重者（按程度列三项）是否到医院就诊否□是□门诊□急诊住院□天医院诊断：用药：是否自行服药否□是□药物名称：*本部分在初步调查深度访谈获取临床症状和体征信息从而对疾病类型有一定程度判断基础上进一步补充完善，突出主要的症状类型及并发症、严重程度，进一步详细收集自行治疗或医院诊疗信息。

对症状不确定者不纳入统计。

附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附
件
八、填
报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他。

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

出生日期：填写病人出生日期。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

购买地点类型：填写购买地点类型序号。

进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所类型：填写进食场所对应的序号。

进食时间：填写暴露食品进食的时间。

进食人数：填写共同就餐的人数。

其它人是否发病：在相应的选择前打√。

是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。

标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。

标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。

标本类型：在相应的类别前打√。

标本数量及单位：填写采样量及对应单位。

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

出生日期：填写病人出生日期。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

购买地点类型：填写购买地点类型序号。

进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所类型：填写进食场所对应的序号。

进食时间：填写暴露食品进食的时间。

进食人数：填写共同就餐的人数。

其它人是否发病：在相应的选择前打√。

是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。

标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。

标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。

标本类型：在相应的类别前打√。

标本数量及单位：填写采样量及对应单位。

附表食源性疾病病例监
测信息表
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、
病例
附件
八、
填报
机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。

附件3:食源性疾病监测（疾控部门）督查表单位名称督查时间责任科室负责人联系电话督查内容分值督查方法督查结果备注要点具体总体技术指导和技术培训工作10分制定工作方案或手册2查阅资料有□无□参加上级培训1查阅文件或记录参加培训次数:人次:级别：国家级□省级□市级□其他□2查阅文件或记录食源性疾病暴发流行病学调查□食源性疾病监测技术□组织辖区内技术培训5查阅文件或记录培训次数:食源性疾病暴发流行病学调查□食源性疾病监测技术□辖区内医疗机构培训□人次分别:培训方式：集中培训□现场培训□其他□食源性疾病爆发事件25分事件接报记录3查阅记录有□（起数：）无□事件核实 3查阅记录核实数□未核实数□上报行政部门3查阅记录上报数□未报数□开展流行病学调查5查阅记录有□（起数：）无□流调报告 5网络报告 6查阅记录报送□未报送□上报不及时数□审核不及时数□食源性疾病病例监测40分病例报告卡填报质量25(20)查阅记录（抽查10份，不足全部查阅）原始资料保存完整□不完整□填写完整率= / *100填写正确率= / *100填报一致率= / *100录入及时率= / *100审核及时性5(4)通过系统查阅审核及时率= / *100生物样本交接(1) 查阅记录原始资料保存完整□不完整□(1) 是否签字交接生物样本检测原始记录(2)查阅记录（分月抽查10份，不足全部查阅）原始资料保存完整□不完整□(4) 检测及时率= / *100(2) 检测与填报时间一致率= / *100菌株报送(2) 查阅记录报送及时率= / *100 (报送周期: )聚集性病例处置5(4)查阅记录有□无□定期总结 5 查阅记录有□无□腹泻病15分报表一致性 5查阅记录是□否□各月报表是否齐全5查阅记录是□否□各月总结是否齐全5查阅资料是□否□市州要求，区县不要求督导10分是否对下级进行监测工作督导6查阅记录是□次数：覆盖范围：否□督导报告 4查阅记录有□无□意见和建议被调查人签字：调查人签字：。