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近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事件案例-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
医院感染事件1998年4月—5月间，深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件，感染病人多达166例，其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司，索赔金额2681万元。
感染事件回放1998年4月～5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。
从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始，至8月20日止，共发现感染病人166例，其中妇产科138例，外科（包括儿科）28例。
感染者分别在术后3天～58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。
院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月27日才停止手术。
后经权威部门检测，于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，将1％的消毒原液稀释了整整20倍，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。
据了解，感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉，法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由，要求大家分开独立起诉。
自1999年4月～2000年1月，福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。
这次感染事件中共发现感染病人166例（据医疗事故鉴定报告，另说为167例）。
据记者了解，除46人已向法院起诉外，已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议，获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”，他们在协议中注明，保留追讨精神损失赔偿的权利。
另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案，他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。
9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。
经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
院内感染专题会议讲稿各位领导、科主任、各科感控员：大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全，结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感染防控措施，最大限度降低院内感染发生率，特召开院内感染专题会议。
在上一周已安排各科对科内院内感染控制进行自查自纠，分析当前存在的问题及要采取相应措施，各科已将书面材料上报院感办。
现对上半年我院医院感染工作进行回顾总结；对各科提出的存在问题归纳整理，以及相应的整改措施和需各部门协调解决的事项作如下汇报：一、上半年感控工作回顾总结1.加强了医院感染的培训工作：年初对全院医务人员进行了院感知识培训、岗前人员培训、手卫生规范培训。
院感科通过4月份在省级医院感染培训班学习，了解了许多医院感染控制相关知识，回院后认真整理资料，制作了教学幻灯片，对医、护、技、管理、后勤人员进行了全员院感知识培训。
并对甲型H1N1流感防控知识、手足口病、等传染病进行了全员培训。
通过对各级人员的培训，强化了医护人员的院感控制意识，增加了院感管理方面的知识，进一步促进了院内感染控制工作。
2.加强日常工作监督检查，进一步提高感控工作质量制定了“院内感染考核标准”，院感科按标准进行日常督促检查，对各科的消毒灭菌、无菌技术操作、医疗垃圾管理、院感监测、病例上报、抗生素合理应用、一次性医疗用品管理、传染病管理等进行检查考核，纳入绩效考核成绩中与工资奖金挂钩。
特别是对重点科室重点管理。
对手术室、供应室、产房、胃镜室、口腔科、检验科、换药室、门诊等重点部门专项检查、重点考核，对存在问题及时纠正；并每月通报，从而提高了感控工作的质量。
3、加强了医院感染的监测及合理应用抗生素（1）. 对使用中的含氯消毒液、戊二醛浓度按制度进行监测，并要求各科每周严格监测，达不到要求不能使用；对紫外线消毒效果及强度进行监测，并要求做好记录。
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。
2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报
卫医政发〔2009〕35号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
该事件后果严重，造成不良社会影响。
现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。
因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。
接到报告后，我部立即成立卫生部专家组，与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼
保健院进行调查。
经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的
一起严重的新生儿医院感染事件。
调查中发现以下问题：一是漠视工作要求，存在安全隐患。
蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查
活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。
二是责任意识淡化，管理工作松懈。
蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。
主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。
该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。
三是建筑布局不合理，基本条件不完善。
该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。
新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。
四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。
该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医
院感染防控工作。
新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。
五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。
对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
事件发生后，天津市委、市政府高度重视。
天津市卫生局积极救治患儿，指导蓟县妇幼保健院进行彻底整改，并开展全市医疗机构的全面检查。
蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
天津市卫生局已将该事件通报全市。
二、举一反三、引以为戒，加大医疗安全管理力度
蓟县妇幼保健院发生的严重新生儿医院感染事件，反映出卫生行政部门监管不力，医疗机构有法不依、有章不循，特别是管理者及医务人员欠缺医疗安全意识，忽视工作要求，规章制度和工作规范执行不力，措施不实，在保障医疗安全方面存在严重缺陷。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以此为鉴，汲取教训，堵塞漏洞，切实加强管理，防
止类似事件重复发生。
为此，我部再次重申以下工作要求：（一）增强责任意识，提高工作执行力。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从保障广大人民群众健康权益的高度，提高责任意识，强化执行力，切实加强医疗质量和医疗安全管理。
卫生行政部门要加大对各级各类医疗机构的管理力度，保证医疗机构落实我部有关医院管理和医疗安全的工作要求，减少医疗安全隐患，防范不良事件发生。
（二）加强医院管理，确保医疗安全。
各级各类医疗机构要切实加强医疗质量和医疗安全管理，加强内涵建设。
特别是妇幼保健院、妇产医院、妇儿医院以及设有新生儿科及新生儿重症监护室的医院要从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿感染事件及蓟县妇幼保健院新生儿感染事件中汲取教训，加强建设和管理，进行全面评估，梳理问题，排查隐患，完善制度，强化措施，保证科室设置符合其功能和任务需要，确保医疗安全。
（三）强化院感防控意识，提高工作应对能力。
各级各类医疗机构要高度重视医院感染管理工作，切实加强医院感染防控措施，完善医院感染暴发事件报告和应对机制，强化人员医院感染防控责任意识和工作能力，能够及早发现问题，及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。
（四）规范行政审批，加大管理力度。
各级卫生行政部
门要严格按照《医疗机构管理条例》及有关要求履行管理职责，切实加强辖区内各级各类医疗机构的管理，严格审批医疗机构诊疗科目，不符合条件的不予批准。
各级卫生行政部门要围绕医疗安全的关键环节加大管理力度，对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作进行全面检查，及时发现问题，予以纠正。
要建立医疗安全管理责任制和责任追究制，对违法违规，有令不行、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构要严肃查处、公开曝光。
我部将在全国范围内组织开展医院感染专项检查和不定期抽查，并对检查结果进行通报。
二ＯＯ九年四月十五日。
