处方点评案例

年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。

2、使用药品存在配伍不当。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。

医嘱选用100ml氯化钠注射液。

药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。

2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。

3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。

4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。

案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。

案例1：【案情简介】药房发错药患者脑损伤，今年55岁的张某，是顺义区的一位农民。

她头晕、口干、消瘦3个多月后，于5月8日，来到顺义区某职工医院就诊。

接诊医生按“抑郁症”给予治疗，开出9种药物。

药房误将“优降糖”当成“苯海拉明片”发给了她。

8日晚和9日全天，张某共服用优降糖4片。

9日晚，家人发现她的病情发生了变化，出现昏迷，抽搐等症状。

9日、10日上午，张某的家属两次找到经治医生询问，医生没有发现药房发错了药，只是在药瓶上写了服药方法，也没有再诊查病人。

家人发现张某神志不清，四肢抽搐，病情严重，于10日当天，将她送到顺义区医院。

当日晚，张某又被送往北京医科大学第一医院，初步诊断为病毒性脑炎。

住院23天后，张某的病情比较平稳了，但仍有昏迷、躁动症状。

在家属的要求下，经征得原治疗医院的同意，张某回到顺义区某职工医院，又治疗了72天，病情好转后出院。

此后，张某又先后到宣武医院等处进行了治疗。

【问题与思考】1、药师和医生在医疗过程中存在那些问题？案例2：【案情简介】2006年9月12日，从甘肃省通渭县到新疆务工的乔玉兰，因脱发由同乡王九平陪同到乌鲁木齐市天山中医院看病，未拿药。

9月16日，王九平持医院医生开的处方到玛纳斯县医药药材公司中药柜台抓药，当班的高金萍拿药时没有认真看处方药名，疏忽大意，误将处方上的中药“首乌”看成“草乌”，使得每副中药超剂量抓了30克草乌（按规定，草乌煎服每副不得超过5克）。

当晚10时许，乔玉兰喝下熬好的中药后不久身体出现不适，全身发麻、呕吐继而昏迷，在送往医院途中死亡。

后经法医鉴定：被害人乔玉兰的死亡原因为服用中药草乌过量导致急性中毒死亡。

4月30日，经新疆维吾尔自治区玛纳斯县检察院提起公诉的高金萍因抓错中药致人死亡被法院一审以过失致人死亡罪判处有期徒刑三年，缓刑四年，并赔偿被害人家属8万余元。

【问题与思考】1、草乌、川乌的区别?性状区别乌头是川乌和草乌的统称，川乌和草乌是同一种系下的两种不同的植物。

1.处方号：2101000653 患者：女46岁临床诊断：高血压处方用药：厄贝沙坦片75mg*42s/2盒用法：75mg 每日三次口服稳心颗粒5g/袋*9袋/盒/2盒用法：5g 每日三次口服处方分析：1此患者为高血压，厄贝沙坦片/稳心颗粒，用法每日三次，稳心颗粒用于心脉淤阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛；室性早搏、房性早搏等。

考虑此处方诊断不全。

此处方为不规范处方.2.处方号：20210069 患者：男28岁临床诊断：强直性脊柱炎、骨质疏松其他的处方用药：（1）乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液用法：250ml qd 静滴20滴/分（2）0.9%氯化钠注射液250ml 冲管（3）0.9%氯化钠注射液250ml注射用胸腺肽60mg处方分析：1.此患者为强直性脊柱炎、骨质疏松其他的治疗时首选非甾体类抗炎药.2在使用抗菌药物时应有明确用药指征，合理使用抗菌药物。

此处方为遴选药物不适宜，为不适宜处方。

3.处方号：2101000767 患者：女53岁临床诊断：病毒性感冒支气管肺炎处方用药：（1）0.9%氯化钠注射液200ml注射用头孢曲松钠3g（2）0.9%氯化钠注射液200ml注射用炎琥宁320mg（3）0.9%氯化钠注射液200ml处方分析：1.如果病毒性感冒没有治愈，病毒向下侵犯可引起急性的支气管肺炎，目前现有确定疗效的抗病毒药物较少，治疗时应对症治疗。

2.呼吸道感染，多由病毒引起，使用抗生素必须有继发细菌感染。

使用抗生素必须有指证.3.注射用头孢曲松钠属于时间依赖性抗生素，体内血药浓度超过最低抑菌浓度的时间越长，疗效越佳，因此一日剂量分为2-4次给药可充分发挥疗效。

此处方为不规范处方。

临床药物治疗学处方点评案例病历信息：患者，男性，年龄55岁，主诉胸痛2小时，伴有胸闷感和恶心呕吐。

患者不记得有任何家族心脏病史，吸烟史20年，每天吸烟20支，还有高血压病史。

体格检查显示血压达到160/100 mmHg。

根据以上病历信息，为患者制定以下处方：1.液体阿司匹林，每片325毫克，每天口服一次。

2.亚硝酸甘油，每片0.4毫克，含服一片。

3.氙乐坦片，每片5毫克，每天口服一次。

4.双妥泮，每片40毫克，每天口服一次。

5.氨茶碱，每片200毫克，每天口服一次。

处方点评如下：1.液体阿司匹林：阿司匹林是一种非处方药，常用于心脏病患者。

它可以防止血小板凝聚，从而降低血栓形成的风险。

该剂量适合大部分患者，并且它的口服液体剂型可快速吸收。

在心脏病急性期应用不仅可以缓解疼痛，还可以减轻心肌缺血。

2.亚硝酸甘油：亚硝酸甘油是一种短效硝酸酯，被广泛用于缓解心绞痛。

它通过扩张冠状动脉和周围血管，降低心脏前负荷和后负荷来缓解心绞痛症状。

在急性心绞痛发作时，含服亚硝酸甘油片可以迅速缓解胸痛，但建议随身携带患者自用喷剂以应对紧急情况。

3.氙乐坦片：氙乐坦是一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），属于高血压的一线降压药物。

通过抑制血管紧张素转化酶的活性，它可以减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而流程儿茶酚胺的释放，降低外周血管阻力。

它还具有降低心脏前负荷和后负荷的作用，从而减轻心脏负荷，改善心功能。

4.双妥泮：双妥泮是一种β受体阻滞剂，具有降低心率和降压作用。

在治疗心绞痛方面，它通过减慢心率，降低心脏负荷和氧耗来起到治疗作用。

在心绞痛发作期间，它可以缓解症状，并且长期应用可以减少心肌梗死和心衰的发生。

5.氨茶碱：氨茶碱是一种支气管扩张剂，广泛用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗。

然而，在这个案例中，并没有提到患者有任何呼吸系统疾病，因此，是否需要氨茶碱还需要进一步评估。

如果患者有合并的呼吸系统疾病，那么氨茶碱可能是必要的。

处方点评典型案例分析
处方1
性别：男年龄：25岁
临床诊断：肺部感染
处方：左氧氟沙星胶囊（0.1g）1片，口服一次，共24片。

【点评分析】该处方为不规范处方。

开具的左氧氟沙星胶囊用法用量含糊不清。

处方2
性别：男年龄：39岁
临床诊断：慢性胃炎
处方：艾司奥美拉唑肠溶片20mgpo（餐前）bid
枸橼酸铋钾胶囊0.3gpo（餐前）bid
阿莫西林胶囊1gpo（餐后）bid
克拉霉素片0.5gpo（餐后）bid
【点评分析】该处方为不规范处方，开具的处方临床诊断书写不全。

查阅病历，该患者碳13呼气试验结果阳性，使用四联疗法进行根除幽门螺杆菌，建议补充临床诊断“幽门螺杆菌感染”。

处方点评实例[5篇模版]第一篇：处方点评实例某医院的处方点评NO1：泌尿外科，患者：韩××，男，22岁，NO：971121，临床诊断：包皮过长。

（处方医师：吴××）Rp ①头孢特仑新戊酯片50mg×18#Sig：50mg p.o.tid 【点评】该处方属超常处方：无指征使用抗菌药物。

NO2：泌尿外科，患者：丘××，男，年龄15岁，NO：1542782，临床诊断：包皮过长；包皮环切术后（处方医生：余刚）Rp ①头孢地尼分散片100mg×16片Sig:100mg p.o.bid ②克拉霉素缓释片0.5g×16片 Sig:1g p.o.qd 【点评】杀菌剂头孢地尼与速效抑菌剂克拉霉素联用存在药理拮抗。

疝气修补术例案NO1：普通外科，患者：林××，男，62岁，临床诊断：左侧腹股沟斜疝期。

11月3日行无张力修补术（血糖正常）。

术后用药：11月3日至11月8日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用头孢哌酮他唑巴坦2.0 iv drip bid，奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，10%转化糖注射液250mliv drip qd。

【点评】①预防用药时机不合理：术前不用药术后用药；②本例为Ⅰ类切口手术，不宜选用头孢哌酮他唑巴坦和奥硝唑；③无适应证使用转化糖。

NO2：普通外科，患者：戚××，女，75岁，临床诊断：左侧股疝并嵌顿，6月25日行股疝嵌顿松解＋修补术。

医嘱用药：6月25日至6月28日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid，0.5%奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，6月28日至7月1日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用头孢曲松2.0 iv drip qd，7月1日至7月3日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid。

2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。

案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。

维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。

2、护士需严格把关。

案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。

甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。

6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。

一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。

案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。

2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。

注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。