人工膝关节置换技术规范1 手术适应证和禁忌证1.1 适应证人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。
临床上适应证主要包括:a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;b) 膝关节创伤性关节炎;c) 静息状态的感染性关节炎;d) 部分老年患者的髌股关节炎;e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。
其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。
采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。
临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。
1.2 禁忌证人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括:a) 全身或局部存在任何活动性感染;b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。
此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评估行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。
2.1 病史及体格检查手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。
膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。
2.2 辅助检查2.2.1 实验室检查实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。
对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。
2.2.2 影像学检查不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
2.2.2.1 X线检查a) X线片的拍摄要求：术前膝关节X线片应常规包括站立位的前后位片、侧位片、髌骨切线位X线片以及双下肢站立位全长X线片等。
摄片时注意患者的体位应处于旋转中立位。
b) X线片的阅读:根据上述X线片进行认真的术前评估,包括下肢力线情况以及有无合并下肢畸形、膝关节周围骨质情况、骨缺损情况等。
c) 模板测量:术前使用厂家提供的模板对X线片进行测量可用于估计假体的大小以及需要骨移植或使用楔形金属垫填充的骨缺损的大小,同时对可能增加手术难度的解剖变异应引起重视(如髓腔的宽窄等),但应考虑到膝关节畸形、患者肥胖程度和摄片时的体位等因素对模板测量的影响。
2.2.2.2 其他影像学检查包括CT、MRI、同位素扫描以及关节造影检查等可用于检查疑难病例,但并不作为人工膝关节置换术的常规检查。
3 人工膝关节假体的选择3.1 人工膝关节假体种类繁多。
按置换范围可分为单髁、全髁型;按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分为限制型、半限制型和非限制型。
全髁假体还可分为后交叉韧带保留型和后交叉韧带替代型。
3.2 局限于单间室的病变方可选用单髁假体,损伤严重的膝关节可考虑选用限制类型假体,而全髁型假体的选用条件介于两者之间。
绝大多数患者宜选用骨水泥固定型假体,而较少采用非骨水泥固定型假体。
3.3 考虑到髌骨置换存在髌骨骨折、磨损以及假体松动等并发症,对于以下情况一般不宜行髌骨置换:a) 髌骨关节面基本正常;b) 髌骨较薄;c) 年轻活跃的患者等。
3.4 对于某些特殊的病例,如存在骨缺损或人工膝关节翻修术等,根据需要可采用组配型假体,如在假体上安置延长柄或金属填充垫等。
4 手术室要求和麻醉方式4.1 手术室要求人工膝关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行,严格控制室内人员的数量并控制流动人员。
4.2 麻醉方法麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯,参考医院的条件及患者的特殊要求。
可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。
5 人工膝关节置换术手术操作原则5.1 手术人路:人工膝关节置换术的手术人路要充分考虑原有的手术切口并尽量加以利用,同时要遵循尽量减少组织损伤的原则。
其有多种,如髌旁内侧人路、经股内侧肌下人路(Southern人路)、V-Y形入路(Coonse-Adams人路)等。
膝关节正中切口髌旁内侧人路被认为是人工膝关节置换术的标准人路,复杂的初次置换术或翻修术可能需要更为广泛的手术人路以利于显露。
5.2 膝关节假体种类繁多,每种假体均有配套的手术器械,应参阅不同厂家的有关器械使用和假体置人方法的具体说明。
5.3 人工膝关节置换术通常包括显露、骨准备、软组织松解、试模测试、置人假体、复位、冲洗术野、关闭切口等步骤。
胫骨、股骨假体定位系统见附录C。
5.4 软组织平衡应遵循膝关节屈伸间隙对称的原则。
可同时采用调整骨质切除量和软组织平衡两种方法来纠正屈伸间隙的不对称。
5.5 髌骨置换条件。
髌骨置换时,髌骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨质,并留下足够的骨量以固定髌骨假体。
置换髌骨后的髌骨厚度应等于或稍小于原髌骨的厚度。
5.6 置人最终的膝关节假体之前,宜使用试模进行调试。
判断各部位切骨面的精确度,调试衬垫的厚度、关节前后及内外翻稳定性、关节活动范围、胫骨平台旋转定位以及髌骨轨迹等,并仔细核对下肢力线。
必要时行软组织平衡和调整切骨量直到获得满意的膝关节稳定性和下肢力线为止。
5.7 可使用脉冲加压冲洗枪冲洗关节,尤其各切骨面。
对于骨水泥固定型假体,注意将溢出的骨水泥清理干净。
5.8 对于某些复杂病例,如膝关节不稳定、挛缩畸形、僵直膝、膝关节翻修术等,手术时可能会应用到诸如复杂的软组织平衡技术、骨移植、金属楔形垫、限制型假体等手术方法或特殊假体,手术医师术前应充分估计术中可能遇到的情况,根据临床经验及患者病情恰当使用上述方法,否则宜在有条件的医院实施手术。
5.9 如若术中发现难以成功实施单髁置换术,则应及时调整手术方案。
6 人工膝关节置换术的并发症6.1 伤口愈合问题6.1.1 包括皮肤坏死、伤口裂开、血肿形成等。
主要存在两方面的原因:a) 患者本身存在高危因素,如糖尿病、类风湿性关节炎、长期服用激素、吸烟等;b) 手术操作因素,如原有切口的不合理使用、软组织损伤较多等。
6.1.2 可供选择的治疗方法有:清创换药、植皮、重新闭合伤口、清理血胂等。
6.2 假体周围感染6.2.1 感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一.发生率一般约为1%~2%左右。
6.2.2 综合患者的临床表现、实验室检查(血常规、血沉、C反应蛋白等)以及影像学资料有助于诊断。
必要时行关节穿刺液培养获取感染病原体,并行药敏试验以指导抗生素的使用。
6.2.3 术前对患者存在的各部位隐匿感染积极治疗,术中严格遵循无菌原则并精细操作,预防性应用抗生素等均为必要的预防措施。
6.2.4 正确使用抗生素和彻底清创。
清创术时可考虑保留假体的清创术、膝关市融合术、一期或二期假体置换或截肢术等方法。
6.3 深静脉血栓及肺栓塞6.3.1 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。
人工膝关节置换术后可按常规行下肢深静脉超声检查。
6.3.2 术后应预防性应用抗凝药物,并同时采取机械性辅助措施,包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主(被)动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。
6.3.3 术后应严密观察,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症,须请相关科室协助采取积极治疗。
6.4 血管神经并发症6.4.1 包括腘血管的损伤、腓总神经损伤等。
6.4.2 术中细致操作并注意对软组织的保护。
6.4.3 一旦确诊并可能影响肢体血运时,应根据情况及时采取血管修复或血管移植等方法。
术后发现有腓总神经损伤时,首先应解除压迫,并适当屈曲膝关节,观察病情变化。
神经功能持续未见恢复者,可考虑腓总神经减压术。
6.5 髌股关节并发症6.5.1 常见的有髌骨骨折、髌骨假体撞击综合征、髌股关节不稳、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等。
适应证选择不当、假体不合适、手术操作不准确、术后意外等是导致此类并发症的主要原因。
6.5.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。
6.5.3 正确判断病因对指导治疗并发症非常重要。
保守治疗效果不佳的情况下应采取手术治疗,必要时行膝关节翻修术。
6.6 假体周围骨折6.6.1 股骨髁上骨折、股骨干骨折、胫骨干骨折、涉及关节面的骨折等。
骨质疏松、手术操作不当、术后意外等为主要的危险因素。
6.6.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。
6.6.3 多采用手术治疗,如钢板螺钉内固定、髓内针固定或翻修术等。
6.7 关节不稳6.7.1 主要由于膝关节周围软组织不平衡造成。
可分为伸直位不稳定、屈曲位不稳定以及膝反屈等类型。
6.7.2 术中严格准确地操作,获得术后膝关节稳定性极为重要。
6.7.3 一旦确诊此类并发症,若采取挽救性措施效果不佳,通常需要行翻修术,必要时可采用限制型假体。
6.8 异位骨化6.8.1 轻度异位骨化可无任何临床表现,较严重者主要表现为关节周围的隐痛,以及不同程度的关节活动障碍等。
6.8.2 预防措施只适用于高危人群,不建议常规应用。
包括非甾体类消炎药如消炎痛的应用,小剂量放射治疗等。
6.8.3 出现较为严重的异位骨化,在该骨化生Κ稳定后可考虑手术切除。
6.9 骨溶解6.9.1 骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关,包括骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。
6.9.2 可对人工膝关节置换术后患者进行定期随访,连续地进行X线片检查,以期早期发现问题及时处理。
6.10 假体松动6.10.1 根据患者的临床表现、实验室检查以及对连续X线片进行诊断。
确定假体松动后应首先区分感染和无菌性松动。
6.10.2 人工膝关节术后应建立严格的随访制度,早期发现问题争取早期处理。
确诊假体松动后膝关节翻修术。
6.11 其他并发症褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。
根据不同情况采取必要的预防和处理措施。
7 人工膝关节置换术后康复和随访7.1 针对患者个体制定有效的康复计划,能够促进膝关节功能和生活能力的快速恢复。
7.2 康复治疗应从术前开始,向患者介绍相关知识,制定恰当的目标,使得患者术后能够更好地配合康复治疗。
