贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表

鄂州市贫困残疾儿童抢救性康复筛查和救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童
关系
工作单位
联系电话
（手）
家庭
住址
邮政
编码
（宅）
救助项目
□聋儿（助听器）康复救助项目
□脑瘫儿童康复救助项目
□肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目
□孤独症康复救助项目
□智力残疾儿童康复救助项目
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□民政部门认定的低收入或贫困家庭
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
户口类别
□农业户
□非农业户
康复
措施
筛查员签名
年月日
社区(居、村)
委会意见
（公章）
年月日
乡、镇
残联意见
（公章）
年月日
区、开发区、街道残联
意见
（公章）年月日市残联来自审批意见（公章）
年月日
注：康复措施栏由定点康复机构或医疗机构填写。康复部要在此表基础上，根据中残联和省残联文件精神填制相关筛查或审批表格。

享受医疗保险
情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）残联意见审来自人：公章年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他
残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口

贫困聋儿(助听器）康复救助项目申请审批表
说明：1、残联审批意见按照各省规定执行;2、此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案.
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
填表说明：由乡镇（街道)残联组织填写,报县(市、区)残联审核后，报自治区项目组织实施协调组审核备案。

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
填表人：审核人:填表日期：申请年度：年
注:1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份由项目地区残联留存备查,一份交省残联备案。

受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表
（年度)
１．由社区（村）委会组织填写;项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。

2．项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在地残联。

山东省残疾儿童康复救助申请审核表
（ 年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人
联系电话
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受其他保险□无医疗保险
监护人提出的康复需求
监护人申请的康复项目
申请人：
（按本地精准康复服务基本目录填写） 年 月 日
康复需求情况
初筛结果
服务走 向介
监护人对初筛结果确认签字
年 月 日
社区精准康复服务小组或社区康复协调员初筛签字
签字：
年 月 日
康复需求评估情况
康复评估机构公章
年 月 日
（亦可附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
县（市、区）
残联审核
确认意见
审核人：
公 章
年 月 日