护理查房记录
时间：2014年4月26日主持人：徐红艳
地点：10W护士办记录人：卜丹
参加人员：中级职称：1人初级职称：8人
护师：曾艳卜丹郑海霞刘欢
护士：邹珊珊、姚平、曹娟、张翠
查房主题：肝癌患者的护理形式：危重患者教学查房
查房内容：
一、病情简介
患者36床，王新芝，住院号74536，男，60岁,患者因“发现肝癌1年，右上腹疼痛2月”于2014年4月25日八时四十五分收入住院。轮椅送入病房，入院查体：神志清楚，精神较差，消瘦，生命体征正常，自述上腹部疼痛，腹胀，纳差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，未见呕血及便血现象。21年前发现乙肝，8年前诊断出糖尿病，4年前被确诊为肝硬化，一年前确诊为肝癌，曾多次在我科住院。
查体： T36.5℃P102次/分R22次/分BP102/73 mmHg
实验室辅助结果示：白细胞9.86X109/L，血小板98X109/L，中性粒细胞0.032X109/L.
彩超、CT提示“肝右叶占位性病变”。
入院后予告病重，记24小时尿量，测腹围，遵医嘱予以控制乙肝病毒，保肝护肝，中药，营养支持及对症止痛等治疗。
入院诊断：1.
二、护理问题
1.焦虑、恐惧或绝望
2.舒适的改变：肝区疼痛所致
3.营养失调低于机体需要量，与急、慢性肝炎疾病的代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关。
4.潜在并发症急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关。
5.有皮肤完整性受损的危险长期卧床，消瘦，营养不良有关
三．护理措施
1、提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度；
2、给予心理护理，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。
3、遵医嘱给予止痛药。
按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。
4、观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。
5、指导病人减轻疼痛的方法
（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。
（2）取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。
（3）局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。
（4）保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。
（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
（6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。
3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。
4、尽量选用生理价值高的动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等。
5、有腹水时应限制钠的摄人，给予低盐或无盐饮食。
6、必要时遵医嘱给予静脉输注营养药物。
1、严格观察生命体征变化及意识状态，以及时发现病情变化。
2、观察肝区疼痛的性质、持续时间、有无放射等。
3、观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色等，必要时予以胃复安注射止吐治疗。
4、观察出血的性状、量、色、味等，准确记录，配合医生做好处理。
5、观察大小便的颜色、量、如发现灰白便，提示有胆汁瘀积或胆道梗阻；若大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物。
1、促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。
2、指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。
3、久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。
4、按摩骨突处，预防褥疮的发生。
5、保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。
6、给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。
四．讨论发言
姚平（护士）：多和病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴和亲情的安慰。
邹珊珊（护士）：饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同时做好口腔护理，以利增进食欲。
张翠
三、健康教育
1、指导病人自我护理，纠正不良的生活习惯。
2、不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力。
3、避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。
4、鼓励患者参与正常人的生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。
