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2014-3-16 09:30 首次病程记录病例特点：1.老年女性，患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。
2.口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。
3.体检：查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
4.辅助检查：2014-03-12 尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l。
初步诊断：2型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据：1.老年男性，患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。
2.口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。
3.体检：查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
4.辅助检查：2014-03-12 尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l。
鉴别诊断：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。
目前暂不支持该诊断。
2.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L。
糖尿病酮症酸中毒病历模板
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者经常遇到的严重并发症之一。
如果不及时治疗，可能导致昏迷、心脏衰竭等生命威胁。
在面对DKA病例时，医生需要按照一定的流程去诊断和治疗。
下面，我们来看一下糖尿病酮症酸中毒病历模板：
1.基本信息
患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址等。
2.主诉
患者所述的症状和不适。
3.现病史
患者当前正在经历的疾病症状和特征，包括发病时间、持续时间、症状严重程度等。
4.既往史
患者过去疾病史，包括手术、疾病等。
5.药物史
患者的用药史，包括用药时间、用药方式和用药剂量。
6.检查
患者的一系列检查，包括如下内容：
6.1-血液检查
检查血糖、电解质、酮体等指标。
6.2-尿液检查
检查尿酮体、蛋白、糖等指标。
6.3-生命体征
测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
7.诊断
根据患者的检查结果和症状，确定患者糖尿病酮症酸中毒的确诊。
8.治疗
8.1-补液
迅速补充低血容量的液体，以稀释血中的酮体。
8.2-胰岛素治疗
迅速控制高血糖，以减少进一步的产生酮体。
8.3-维持治疗
维护病情稳定，控制食物摄入、调整胰岛素剂量、监测血糖指标等。
9.并发症
酸中毒、低血糖等并发症的预防和治疗。
总结：
以上是糖尿病酮症酸中毒病历模板的基本要素，综合考虑患者的检查数据、症状和药物治疗等方面，医生可以作出更准确的诊断和治疗方案，帮助患者恢复健康。
医学高级职称病案(内分泌专业) 患者,住院号:xxxxx,,男性,33岁,因“烦渴多饮多尿6年,恶心呕吐1天”于2015年11月15日以“糖尿病酮症酸中毒”收治入院。
现病史:患者6年前无诱因下感烦渴多饮多尿,喜欢冷饮,每天饮水2500ml-3000ml,且体重下降5kg,全身乏力,在当地医院检查确诊2型糖尿病,予饮食控制,曾口服二甲双胍片0.25,一日三次,平时未监测血糖。
6年间,无听力下降,无视物模糊,无手足麻木,无腰酸腰痛,无颜面及下肢水肿,无胸闷心悸。
1月前自行停服降糖药,昨晨患者感口干明显,有恶心,呕吐8次,非喷射性呕吐,吐出胃内容物,纳差乏力明显,伴腹胀,大便未解,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无抽搐,患者起初未重视,未服药及就诊,上述症状无明显好转,今来我院门诊就诊,遂收治入院。
发病来,神志清,精神软,睡眠一般,胃纳稍差,大便未解,小便无殊,近期体重无明显变化。
既往健康,否认糖尿病家属史。
入院查体:脉搏:130次/分,呼吸:24次/分,血压:132/82mmHg,体温:35℃,身高170mm 体重56.5Kg BMI 22.01 神志清,精神软,查体合作,皮肤巩膜无黄染,口唇干燥,无发绀,中度脱水貌,营养中等,无黒棘皮样皮损,听力粗试佳颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律齐,心界无扩大,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区叩痛(阴性,颜面及双下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
入院急诊化验FBG 21.96mmol/L,电解质:K+ 5.1 mmol/L,Na+ 150mmol/L,Cl- 83mmol/L;动脉血气:PH 7.17,PaCO2119mmHg,PaO211.6mmHg,HCO3- 4.1mmol/L ,HCO3-std 8.6mmol/L,AB-24.3mmol/L ,SE-23.5mmol/L,SaO297.8%,乳酸4.0mmol/L;血常规:WBC6.3×109/L,N 82.1%,Hb162G/L,PLT255×109/L;尿常规:GLU3+,KET3+,PRO阴性。
首次病程记录
患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：
1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
2型糖尿病酮症酸中毒
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.
2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
3.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、积极补液
3、胰岛素治疗
4、补钾及纠正酸中毒
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：
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