伤口评估与记录共35页
- 格式：ppt
- 大小：2.32 MB
- 文档页数：35
下载文档原格式
合集下载
伤口评估测量和记录
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，
有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。
伤口评估内容
部位
大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮，
肉芽或坏死组织。
渗出液：颜色、气味、量、性质。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆
11-6伤口的评估、测量与记录
选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或 者水胶体必要的清创措施，根据 组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
《伤口评估与记录》PPT课件
评估用具
如何测量伤口？
• 伤口测量： 以身体矢状
轴为伤口长，冠状 轴为伤口宽，垂直 于皮肤表面为伤口 深度。如：
钟表式描述与记录
一般性描述外 重点描述伤口的特征， 特别适用于有窦道和
腔洞的伤口，如：
3点
3cm 潜行
6点
伤口大小
• 长度 5 cm • 宽度 6 cm • 深度 3 cm • 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或
伤口周围皮肤
□正常 □水泡 □干燥 □浸渍 □红/热
□苍白 □皮炎 □水肿 □淤斑 □色素沉着
创面疼痛
•无 • 只在换药时 • 间断疼痛 • 持续疼痛
疼痛估计
伤口感染
•无 • 有（细菌培养结果）
感谢下 载
3点钟约3CM窦道
评估伤口外观颜色
1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤 口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。
2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂 肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌 物等，伤口基底呈黄色。
评估伤口外观颜色
3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏 死组织
4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色 5、混合伤口：
1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌 物和坏死残留物的伤口
2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留 物又有散在红色肉芽的伤口
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
红色期
粉色期
评估伤口外观颜色
混合性黑黄伤口
评估伤口外观颜色
混合性红黄伤口
伤口床外观
• □坏死（黑色） % • □腐肉（黄色） % • □肉芽（红色） % • □上皮（粉红） %
7.8mmoL/L . • 分泌物培养
伤口评估与记录
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关
伤口评估及记录-文档资料
18
• 7、疼痛及压痛感： • 1）、 疼痛强度 • 2）、 位置 • 3）、发作时间、持续时间、变化 • 4）、缓解以及恶化的因素 • 5）、疼痛缓解方式的有效程度 • 6）、 疼痛控制的病史数据
19
• 局部评估流程：
• 一视：观察伤口的部位、颜色、形状、渗出液等
• 二嗅：闻伤口气味
• 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围
教育
21
二、记录
伤口评估记录表
姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______ 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________
部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________ 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织____% 黄色组织____% 黑色组织____% 伤口渗液：量：少量、中量、大量
• 四量：测量伤口大小、深度和营养指标
• 五摄：摄取照片
• 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检
•
查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）
• 七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果
20
最佳伤口处理方案的
11
步骤
伤口评估
全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2
确定
伤口需 求
3
选择
合适产 品
5
跟踪 与
伤口评估及记录
• 一、评估 • （一）一般资料 • （二）全身评：
• 包括: 姓名
•
性别
•
年龄
•
伤口类型
• 7、疼痛及压痛感： • 1）、 疼痛强度 • 2）、 位置 • 3）、发作时间、持续时间、变化 • 4）、缓解以及恶化的因素 • 5）、疼痛缓解方式的有效程度 • 6）、 疼痛控制的病史数据
19
• 局部评估流程：
• 一视：观察伤口的部位、颜色、形状、渗出液等
• 二嗅：闻伤口气味
• 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围
教育
21
二、记录
伤口评估记录表
姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______ 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________
部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________ 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织____% 黄色组织____% 黑色组织____% 伤口渗液：量：少量、中量、大量
• 四量：测量伤口大小、深度和营养指标
• 五摄：摄取照片
• 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检
•
查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）
• 七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果
20
最佳伤口处理方案的
11
步骤
伤口评估
全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2
确定
伤口需 求
3
选择
合适产 品
5
跟踪 与
伤口评估及记录
• 一、评估 • （一）一般资料 • （二）全身评：
• 包括: 姓名
•
性别
•
年龄
•
伤口类型
伤口评估及记录 ppt课件
•
辅料纤维或者手术缝线
PPT课件
14
PPT课件
15
PPT课件
16
• 5、伤口组织损害程度：
• 第一期伤口：皮肤完整、血管受损、出现指压不
•
变白的红印
• 第二期伤口：皮肤破损、但未超过真皮、可出现
•
水泡。
• 第三期伤口：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出
•
现坏死组织和凹洞。
• 第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组
PPT课件
4
• （一）、局部评估
• 1、创面类型和愈合阶段： • 1）、创面类型：以愈合时间/受伤原因/生理结构/愈合类型/愈合过程/颜色分 • 2）、愈合阶段： • 第一阶段：炎症期 • 表现为局部红、肿、热、痛，需清创。此期会持续1-5天；若感染或有坏死组
织存在，则此期延长，会使伤口愈合延迟。
12
PPT课件
13
• 4、创面局部临床表现：
• 1）、伤口基底组织颜色：红、黄、黑
• 2）、坏死组织量与肉芽组织的生长情况
• 3）、渗出物的特点与多少
• 4）、伤口周围皮肤 ：a、颜色、温度
•
b、皮肤是否完整或是开放
•
c、皮肤干燥、浸润或是有水肿及
•
皮肤发红、 水疱
• 5）、异物：环境异物，如灰尘
PPT课件
5
• 2、伤口测量：
• 1）、伤口的长、宽、深和坑洞（结痂伤口需先去除上面
•
结痂，才能测得深度）
• 2）、二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽
• 3）、三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长
•
和宽，其方向用时钟描述。
• 4）、体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸
伤口分类、评估及记录(已处理)
伤口分类、评估及记录（已处理）伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤人体最大的器官。
占体重的16%，约4-5公斤。
表面积约两平方米。
pH值为4(5-5(5，是弱酸性。
皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期炎性期主要参与的细胞: 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象: 凝血、炎性反应伤口的特征:红、肿、热、痛持续时间:0-3天增生期主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象:肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。
持续时间:1-21天伤口特征:鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。
成熟期主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象:血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征:伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。
持续时间:21天至数年伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
以愈合时间长短分为:急性伤口慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类清洁伤口:术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。