下载文档原格式
抗利尿激素异常分泌综合征与脑性盐耗综合征武元星!王强"低钠血症的传统定义为血清钠<l35mmoI/L a可能伴低\正常或高血浆张力1]a其多见于术后1周左右a易被忽视a应引起重视O低钠血症临床多表现为头痛\呕吐\精神症状\意识障碍加重及癫痫样抽搐等a与血清钠浓度及其下降速度有关O当血钠浓度< 120mmoI/L\每小时下降速度!0.5mmoI/L时可出现严重临床后果a并与病死率及伤残率相关O 神经外科术后并发低钠血症的常见因素:!术后患者过度脱水\排钠增多a盐摄入不足a输入较多或过多低渗液O并发尿崩症时a如只补液不补钠a时间过长也可致低钠血症O这些原因在某种意义上属医源性因素a报道中占神经外科术后低钠血症的86%!95%a应予足够重视2!4]O"抗利尿激素(ADH)异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidi" uretic hormone secretion a SIADH)O#脑性耗盐综合征(cerebraI saIt wasting syndrome a CSWS)O国外报道a SIADH与CSWS是引起非医源性低钠血症最主要的原因O二者临床表现极相似a但发病机制不同a治疗原则相反a故区别SIADH与CSWS 对治疗有重要意义5]O一\病理生理及病因学SIADH由Schwartz等于1957年报道a认为由下丘脑\垂体受刺激致ADH分泌异常增多引起O CSWS由Peters等于1950年提出a认为与促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌减少或脑内某些神经元分泌的某种生物因子有关OCSWS的临床表现和实验室指标大多与SIADH 相似a早期血浆ADH也增高a长时间以来CSWS被误诊为SIADH O近年来a CSWS才被明确认识a且认为它是比SIADH更多致低钠血症的原因6!8]O 1#SIADH的病理生理机制:ADH又称血管加压素a亦称精氨酸加压素(arginine vasopressin a AVP)a主要由下丘脑视上核及室旁核分泌并储存于神经垂体a通过渗透压感受器\容量和压力调节其释放O SIADH的病理生理改变与低血浆渗透压时机体抑制ADH分泌能力不足及ADH或类似物分泌过多有关O ADH不适当地分泌过多a致肾远曲小管和集合管水通道开放a自由水重吸收增加a尿排钠增多a尿量减少a尿渗透压升高O细胞外液扩张a致稀释性低钠血症;肾小球滤过率增加a尿排钠增加;肾素$血管紧张素$醛固酮系统受抑制a醛固酮保钠作用下降;心钠素分泌增加a抑制钠重吸收a使血钠\血浆渗透压下降a严重者可致脑水肿\循环衰竭等O临床上血容量正常或稍高a皮肤弹性正常a无脱水表现;尿排钠增多a部分细胞外液进入细胞内a低渗a导致肾脏对ADH敏感性下降a水分不会过多潴留体内a皮肤少见水肿O低钠血症在一定程度上可使机体对血管加压素产生相对抵抗a使水吸收与排泄到达某种平衡a低钠血症\高渗尿进展程度受抑a这被称为血管加压素逃逸现象 a其机制未完全阐明9]OSIADH常见于肺部疾病伴缺氧\酸中毒严重时;炎症时产生的IL-6可刺激ADH释放增加致SIADH发生;多种肿瘤也可异源性分泌ADH;某些药物如抗精神病药物\抗抑郁药物(西他罗仑)\镇静催眠药物\镇痛药物(吗啡)\噻嗪类利尿剂\化疗药物(长春新碱\苯丙酸氮芥\环磷酰胺\顺铂等)\降糖药物氯磺丙脲以及卡马西平等可导致医源性SIADH发生l0a ll]O二尖瓣狭窄分离术后a因左心房压力骤减刺激容量感受器a反射性地使ADH分泌增加O低钠血症是新生儿期常见的电解质紊乱a血清钠<l30mmoI/L O新生儿脑性低钠血症属ADH分泌异常综合征范畴a其病理改变及临床表现为细胞内水肿\细胞外液容量改变(稍有增加)及神经肌肉应激性低下l a l2]a儿科尤见中枢感染\出血\肿瘤\窒息缺氧和外科术后O2%CSWS的病理生理机制:Harrinan l3]将其定义为颅内疾病中由肾性失钠而致低钠血症和细胞外液减少O两个主要过程解释此紊乱:肾脏交感神经冲动输入减少和循环中利钠因子存在O大脑中a毒毛旋花子类结合物可能也在CSWS发生中起作用l3]O 目前已知的利钠素有四种l4]:心房利钠多肽(A!综述!l.首都医科大学附属北京天坛医院急诊科(邮编100050)2.ICUNP脑利钠多肽BNP C型利钠尿肽CNP及最近被发现的树眼睛蛇属利钠肽(DNP)它们在脑部疾病后分泌紊乱对肾功能的直接影响可能与CSWS发病有关严重颈髓损伤合并顽固低钠血症与CSWS有关Zhang等15认为,CSWS由于颈髓损伤后交感神经被抑制尿排钠增多所致动脉瘤蛛网膜下腔出血后循环中利钠肽浓度升高在持续性低钠血症时维持高浓度升压激素和一些胺类物质在动脉瘤破裂短时间后升高这些物质可刺激心钠素释放颅缝早闭成型术等也与CSWS的发生有关1617也有作者报道儿童颅脑外伤时可检测到高水平的ANP18二诊断及鉴别诊断发现低钠血症后应明确其病因和类型医源性因素占神经外科术后的多数应先排除我们在此强调尿钠浓度包括瞬时和24h尿渗透压和比重的检查经济有效应予重视以尿钠为例常可对下列情况做出判断见表1SIADH的诊断标准19①血清钠<135mmoI/L ②血浆渗透压<270!280m0sm/(kg H20)③高尿钠尿钠浓度>20mmoI/L④尿渗透压>300m0sm/(kg H20)尿渗/血渗>1⑤肾肾上腺及甲状腺等功能正常⑤限水后病情好转血浆渗透压可按公式19计算血浆渗透压=2"血钠mmoI/L+血糖mmoI/L/18+BUN mmoI/L/2.8CSWS尚无统一诊断标准下列情况有助于诊断①低血钠伴多尿②尿钠升高尿量增加而尿比重正常③低血容量中心静脉压下降常<6cm H20脱水征心率快体位性低血压红细胞压积和血BUN增高④补水补钠后病情好转SIADH与CSWS的鉴别常有困难血清ADH ANP可作为鉴别诊断的依据但其分泌受多因素影响低血容量疼痛恶心呕吐以及某些药物均可致ADH分泌增加7;CSWS早期可有ANP增高,ADH也升高后期ANP增高而ADH下降SIADH因高血容量也可致ANP升高鉴别要点依据文献#021并略作修改见表2三治疗预防是治疗的关键高危患者应定期检测电解质渗透压情况手术及危重患者输液内容应合理对肿瘤患者应早期诊断及做相应手术切除或放疗化疗可疑引起SIADH的药物及时停用长期卧床者应注意改善静脉回流尽快撤除呼气末正压PEEP等降低手术损伤是神经外科医师尤其应注意的问题低血容量无症状低钠血症患者可予等渗盐水恢复血容量尽量减少自由水摄入急性有症状低钠血症者一般通过中心静脉予3%盐水严格控制高渗盐水输入是安全有效的方法少数严重患者予1.5%盐水可能更佳呋噻米可产生低渗尿低钠血症因自由水摄入过多引起及症状不太严重时可只用呋塞米过快纠正低血钠可能形成逆转的细胞内外渗透梯度脑细胞脱水萎缩致一种罕见不可逆转的中央脑桥桥外脱髓鞘病centraI pontine or extrapontine myeIinoIysis22该病发生率可占尸检中的0.25%现推荐纠正低血钠速度为24h内血钠上升8!10mmoI/L症状严重开始几小时速度可稍快1!2mmoI/L但仍应保持靶目标下列公式1可确定已选液体输入速度血清钠变化=补充液中钠-血清钠浓度/总体含水量+1如选1.5%钠溶液治疗血清钠浓度120mmoI/L体重60kg50岁男患者血清钠变化=256-120mmoI/L/0.6"60+1=3.7 mmoI/L用1L1.5%钠溶液可提升血清钠3.7 mmoI/L纠正低钠速度为每24h8mmoI/L约需该溶液2.2L/24h或90mI/h表!低钠血症的不同特点诊断细胞外液尿钠mmoI/L尿崩失水钠摄入不足!<10充血性心力衰竭肝硬化"<10肾肾上腺疾病利尿剂治疗,CSWS!>20 SIADH#或">20表"CSWS与SIADH的鉴别要点项目CSWS SIADH血容量减少增加盐平衡负平衡不定脱水症状与体征明显无体重减少增高或不变肺毛细血管楔压降低增高或正常中心静脉压CVP降低增高或正常红细胞压积HCT降低增高或不变渗透压增高或正常下降血尿素氮和肌酐增加正常血清蛋白增加正常血钠下降下降尿钠降低或增高增高血钾增高或不变降低或不变血尿酸正常降低CVP监测行试验性治疗对SIADH与CSWS有鉴别作用,可防止因盲目限制液体入量而进一步降低CSWS患者血容量,致脑缺血~脑梗死的危险CVP在0!5cm H20时,低钠血症可能与CSWS有关,行补液补钠治疗;CVP在6!10cm H20时,低钠血症可能与SIADH或CSWS有关,应先予补液补钠,如短期内低钠血症未能纠正则改行限制液体入量并可适当利尿;CVP>11cm H20时,低钠血症可能与SIADH有关,可采用限制液体入量及利尿治疗SIADH在限液补钠同时运用袢利尿剂疗效会更佳此外,大剂量的盐皮质激素(醛固酮1mg/d~ 9"-氟氢可的松2!8mg/d>也有提高血钠的作用近年来,精氨酸加压素受体亚型!-拮抗剂(SR121463)为SIADH的治疗开辟了新的途径22]对CSWS应根据脱水的严重程度决定口服补盐~静脉补充生理盐水~高渗盐水(3%>或联合应用原发病治疗很重要,尤其对脑积水和颅内压增高相关CSWS,脑脊液引流或降低颅内压可很快治愈另外,盐皮质激素活性药物如氟氢可的松也可应用23]文献报道,低钠血症的儿童和成人相似,血中抗利尿激素浓度均增高,此时在ADH分泌增多的基础上,静脉内如输入低渗液,可出现严重低钠血症儿童与成人对补液耐受程度不同,成人可承受较大的静脉输液量,其体内净潴留空间为63ml/(kg~d>,而儿童仅为28ml/(kg~d>,因此与成人相比,儿童只要稍微多输入低渗液体即可能导致致命的低钠血症对此,临床医师应予高度重视参考文献1]Adrogu#HJ,Madias NE.Hyponatremia.N Engl J Med,2000, 342:1581-1589.2]祝源,孙世远.神经外科低钠血症的鉴别诊断和处理.中华神经医学杂志,2004,3:108-110.3]翟旭,魏炳杰,刘兴波.神经外科患者低钠血症的病因分析.锦州医学院学报,1999,20:19-22.4]陈洪,陈建良,吴耀晨,等.神经外科患者低钠血症的临床特点和治疗.中国临床神经外科杂志,2004,9:35-36.5]Berkenbosch JW,Lentz CW,Jimenez DF,et al.Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric pa$ tients:suggestions for rapid diagnosis and therapy.Pediatr Neu$ rosurg,2002,36:75-79.6]Coenraad MJ,Meinders AE,Taal JC,et al.Hyponatremia in in$ tracranial h J Med,2001,58:123-127.7]Betjes M.Hyponatremia in acute brain disease:the cerebral saltwasting syndrome.Eur J Intern Med,2002,13:9-14.8]Kwon TH,Hager H,Nejsum LN,et al.Physiology and pathophys$ iology of renal aguaporins.Semin Nephrol,2001,21:231-238. %]Ecelbargar CA,Murase T,Tian Y,et al.Regulation of renal salt and water transporters during vasopressin escape.Prog Brain Res, 2002,139:75-84.10]Tan S.Recognition and treatment of oncologic emergencies.J In$ fus Nurs,2002,25:182-188.11]Miehle K,Paschke R,Kodh DA.Citalopram therapy as a risk fac$ tor for symptomatic hyponatremia caused by the syndrome of in$ appropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH):a case re$ port.Pharmacopsychiatry,2005,38:181-182.12]刘雁,董为伟,刘勇,等.脑桥中央髓鞘溶解五例临床分析.中华神经科杂志,2001,3:326-328.13]Harrinan MR.Cerebral salt wasting syndrome.Crit Care Clin, 2001,17:125-138.14]Lisy0,Lainchbury JG,Lesniken H,et al.Therapeutic actions of a new synthetic vasoactive and natriuretic peptide,dendroaspis na$ triuretic peptide,in experimental severe congestive heart failure.Hypertension,2001,37:1089-1094.15]Zhang L,Cai OL,Dang GD,et al.Secondary hyponatremia after frankel class-a acute cervical spinal cord injury.J Beijing Medi Univ,2000,32:369-373.16]Byeon JH,Yoo G.Cerebral salt wosting sydrome after calvarial re$ modeling in craniosynostosis.J Korean Med Sci,2005,20:866-869.17]Revilla-Pacheco FR,Herrada-Pineda T,Loyo-Varela M,et al.Cerebral salt wosting sydrome in patients with aneurismal sub$ arachnoid heuerrhage.Neurol Res,2005,27:418-422.18]Donati-Genet PC,Dubuis JM,Girardin E,et al.Acute symp$ tomatic hyponatremia and cerebral salt wasting after head injury: an important clinical entity.J Pediatr Surg,2001,36:1094-1097.19]Vesely D.Inappropriate secretion of antidiuretic hormone//Schw artz G,Hanke B,Mayer T,et al.Editions.Principles and prac$ tices of emergency medicine.4th edition.Baltimore(MD): Williams&Wilkins,1999:969-972.20]Kappy MS,Ganong CA.Cerebral salt wasting in children:the role of atrial natriuretic hormone.Adv Pediatr,1996,43:271-308. 21]0ruckaptan HH,0zisik P,Akalan N.Prolonged cerebral salt wast$ ing syndrome associated with the intraventricular dissemination of brain tumors.Report of two cases and review of the literature.Pediatr Neurosurg,2000,33:16-20.22]Verbalis JG.Vasopression V2receptor antagonists.J Mol En$ docrinol,2002,29:1-9.23]Kinik ST,Kandemir N,Bayka A,et al.Fludrocortisone treatment in a child with severe cerebral salt wasting.Pediatr Neurosurg, 2001,35:216-219.(收稿:2006-05-16>抗利尿激素异常分泌综合征与脑性盐耗综合征作者：武元星， 王强作者单位：武元星(首都医科大学附属北京天坛医院急诊科,100050)， 王强(首都医科大学附属北京天坛医院ICU,100050)刊名：北京医学英文刊名：BEIJING MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2007,29(3)被引用次数：3次1.Adrogué HJ;Madias NE Hyponatremia[外文期刊] 20002.祝源;孙世远神经外科低钠血症的鉴别诊断和处理[期刊论文]-中华神经医学杂志 2004(2)3.翟旭;魏炳杰;刘兴波神经外科患者低钠血症的病因分析[期刊论文]-锦州医学院学报 1999(2)4.陈洪;陈建良;吴耀晨神经外科患者低钠血症的临床特点和治疗[期刊论文]-中国临床神经外科杂志 2004(1)5.Berkenbosch JW;Lentz CW;Jimenez DF Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric patients:suggestions for rapid diagnosis and therapy[外文期刊] 20026.Coenraad MJ;Meinders AE;Taal JC Hyponatremia in intracranial disorders[外文期刊] 2001(3)7.Betjes M Hyponatremia in acute brain disease:the cerebral salt wasting syndrome[外文期刊] 2002(1)8.Kwon TH;Hager H;Nejsum LN Physiology and pathophysiology of renal aquaporins[外文期刊] 2001(3)9.Ecelbargar CA;Murase T;Tian Y Regulation of renal salt and water transporters during vasopressin escape[外文期刊] 200210.Tan S Recognition and treatment of oncologic emergencies[外文期刊] 200211.Miehle K;Paschke R;Kodh DA Citalopram therapy as a risk factor for symptomatic hyponatremia caused by the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH):a case report[外文期刊] 2005(4)12.刘雁;董为伟;刘勇脑桥中央髓鞘溶解五例临床分析[期刊论文]-中华神经科杂志 2001(03)13.Harrinan MR Cerebral salt wasting syndrome[外文期刊] 2001(1)14.Lisy O;Lainchbury JG;Lesniken H Therapeutic actions of a new synthetic vasoactive and natriureticpeptide,dendroaspis natriuretic peptide,in experimental severe congestive heart failure 200115.Zhang L;Cai QL;Dang GD Secondary hyponatremia after frankel class-a acute cervical spinal cord injury 200016.Byeon JH;Yoo G Cerebral salt wosting sydrome after calvarial remodeling in craniosynostosis[外文期刊] 200517.Revilla-Pacheco FR;Herrada-Pineda T;Loyo-Varela M Cerebral salt wosting sydrome in patients with aneurismal subarachnoid heuerrhage[外文期刊] 2005(4)18.Donati-Genet PC;Dubuis JM;Girardin E Acute symptomatic hyponatremia and cerebral salt wasting after headinjury:an important clinical entity[外文期刊] 2001(7)19.Vesely D Inappropriate secretion of antidiuretic hormone 199920.Kappy MS;Ganong CA Cerebral salt wasting in children:the role of atrial natriuretic hormone 199621.Oruckaptan HH;Ozisik P;Akalan N Prolonged cerebral salt wasting syndrome associated with the intraventricular dissemination of brain tumors.Report of two cases and review of the literature[外文期刊] 200022.Verbalis JG Vasopression V2 receptor antagonists[外文期刊] 2002(1)23.Kinik ST;Kandemir N;Bayka A Fludrocortisone treatment in a child with severe cerebral salt wasting[外文期刊] 20011.胡颖.李定国.陈源文肝硬化患者血浆血管紧张素Ⅱ浓度与肾功能关系[期刊论文]-上海医学2004,27(8)2.王波.戴敏方儿童中枢性尿崩症的垂体MRI表现分析[期刊论文]-中国医学影像技术2002,18(8)3.魏咏梅失代偿期肝硬化患者并发低钠血症100例临床分析[期刊论文]-实用肝脏病杂志2005,8(4)。
抗利尿激素分泌异常综合征,抗利尿激素分泌异常综合征的症状,抗利尿激素分泌异常综合征治疗【专业知识】疾病简介抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)由Schwartz于1957年首先报道，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。
SIADH是抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分储留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。
除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期(10%~14%)外，还有恶性肿瘤和肺部肿瘤等等。
疾病病因一、发病原因肿瘤（25%）很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起SIADH。
肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤(有资料显示，约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH一般来说，在SIADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。
但有时SIADH可为肿瘤的首发表现，即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。
对绝大多数肿瘤性SIADH来说，其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。
但也有研究显示，有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH，说明部分肿瘤性SIADH 并非因肿瘤产生的ADH而引起，这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。
这类SIADH的形成机制可能为：①肿瘤组织产生一些ADH样物质，它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性;②肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌;③肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降，使得正常的(甚至低于正常的)细胞外液渗透压也引起ADH释放。
药物因素（20%）药物是引起SIADH的另一重要原因不同药物引起SIADH的机制也不相同：升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH;氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进ADH的分泌发挥作用;氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌，同时也增强肾脏对ADH 的反应。
抗利尿激素分泌异常综合征病情说明指导书一、抗利尿激素分泌异常综合征概述抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）又称为“Schwartz-Batter 综合征”，是一种以水潴留、尿排钠增多以及吸湿性低钠血症为特征的综合征，由内源性抗利尿激素（ADH）分泌异常增多或作用增强导致。
引起ADH 分泌异常的原因包括恶性肿瘤、肺炎、脑外伤等，患者可表现为恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。
本病若不及时治疗，严重时可导致患者死亡。
英文名称：syndrome of inappropriate antidiuresis/syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH其它名称：Schwartz-Batter 综合征相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：其他常见症状：食欲减退、恶心、呕吐、倦怠、嗜睡、躁动、昏迷、抽搐主要病因：由肿瘤、肺炎、脑外伤、脑炎等原因引起抗利尿激素分泌异常所致检查项目：体格检查、血钠检测、尿钠检测、血浆渗透压检测、ADH 标记免疫测定、X 线、CT、磁共振重要提醒：本病发生后应遵医嘱严格限制水的摄入量。
临床分类：暂无资料。
二、抗利尿激素分泌异常综合征的发病特点三、抗利尿激素分泌异常综合征的病因病因总述：抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）可见于多种疾病，如肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病等；一些药物的使用也可导致本病的发生；部分病因不明者称为特发性 SIADH。
基本病因：1、恶性肿瘤某些肿瘤组织可合成并自主性释放抗利尿激素，最多见者为肺小细胞癌（或燕麦细胞癌），约80%的 SIADH 病人由此引起。
文章编号:1008-5572(2009)04-0308-03颈髓损伤后抗利尿激素分泌异常综合征诊治分析靳宪辉,李华,张庆胜,崔胜杰,周连军,房根强(河北省哈励逊国际和平医院骨病科,河北衡水 053000) 摘要:目的 探讨颈髓损伤后伴发抗利尿激素分泌异常综合征的发病机制和诊疗方法。
方法 2004年1月至2006年12月收治的92例急性颈髓损伤患者中39例患者并发抗利尿激素分泌异常综合征。
损伤节段分布,C3～42例,C4～5 19例,C5～612例,C6～76例;骨折26例,骨折伴脱位13例;颈髓损伤程度F rankel分级,A级28例,B级11例。
监测血钠、尿钠、尿量、尿比重等变化,测量血浆抗利尿激素水平,行限水补钠治疗。
结果 本组39例患者,37例经限水补钠治疗3周,血钠基本恢复正常,病情好转。
另2例出现顽固性低钠,多器官功能衰竭死亡。
症状出现时间为(7.6±3.4) d,高峰出现时间(12.7±5.3)d,症状消失时间(45.5±16.3)d。
结论 急性颈髓损伤患者易并发抗利尿激素分泌异常综合征,发病隐匿,诊断相对困难,稀释性低钠血症、尿渗透压高于血浆渗透压及抗利尿激素增高是其诊断依据。
治疗原则应以限水为主,严重低钠时可适当补盐,同时积极治疗原发病。
关键词:颈髓损伤;低钠血症;抗利尿激素中图分类号:R683.2 文献标识码:B 急性颈髓损伤是一种临床常见的创伤性疾病,主要表现为四肢瘫或高位截瘫,甚至出现呼吸循环障碍及一系列的生理功能改变,其中顽固性低钠血症发生率高达45%～77.18%[1],临床处理不当,可危及生命。
这种低钠血症目前认为是并发抗利尿激素分泌异常综合征(syndrom e of inap2 p rop riate secreti on of antidiuretic ho rmone,S I A DH)所致[2],临床表现隐匿,因而容易延误诊断。
我科收治的颈髓损伤并发S I A DH患者39例,现分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2004年1月至2006年12月我科收治急性颈髓损伤92例,其中39例并发S I A DH。
男26例,女13例;年龄18～64岁,平均41.9岁。
致伤原因:交通事故伤12例,高处坠落伤8例,重物打击伤17例,致伤原因不明2例。
损伤节段分布,C3～42例,C4～519例,C5～612例,C6～76例;骨折26例,骨折伴脱位13例。
在8例C3～4颈髓损伤患者中,6例由于出现呼吸障碍,应用呼吸机支持治疗;2例患者在治疗过程中出现多器官功能衰竭而死亡。
颈髓损伤程度F rankel分级, A级28例,B级11例。
除外高血压、糖尿病、心脏病、全身肿瘤和结核等合并症。
按照Kulkarni的急性脊髓损伤髓内M R I 异常信号的分型方法[3], 型信号21例, 型信号8例, 型信号10例。
全部患者均常规应用甘露醇、地塞米松对抗脊髓水肿。
1.2 临床表现及实验室检查 本组患者低血钠出现的时间发生于伤后4～11d,平均出现时间5.7d;伤后6～17d血钠值最低,平均出现时间8.1d;血钠开始恢复时间为伤后11～52d,平均16.9d。
2例患者直到出院时血钠尚未恢复正常。
患者最初的低钠血症症状主要表现为精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等,随着低钠血症的加重出现神志淡漠、嗜睡、甚至昏迷,亦可出现烦躁不安、幻听、幻视等精神症状。
急剧出现的低钠血症患者常可出现明显神经系统症状,血钠水平小于125mmo l L时常恶心、不适,处于115～120mmo l L时则头痛、乏力及感觉迟钝等,血钠进一步下降则可出现一系列更严重症状,包括抽搐、昏迷等。
全部患者全程均监测血钠、24h尿钠、尿比重、尿渗透压和血渗透压,并检测血浆抗利尿激素水平(见表1)。
另外血糖及血尿素氮均位于正常范围,排除其他原因所致低钠血症。
本组患者血抗利尿激素定量测定均呈现高分泌状态(正常值1.0～1.5ng L)。
表1 颈髓损伤并发S I ADH高峰期实验室检查指标实验室监测指标检测结果n 血 钠<115mmo l L8115～125mmo l L25125～130mmo l L6尿 钠67～90mmo l L590～120mmo l L30120～146mmo l L4尿比重1.020～1.025331.025～1.0306尿渗透压420～70028700～97011血 糖正 常39血尿素氮正 常39血抗利尿激素>1.5ng L391.3 诊断标准 S I A DH的Bartter诊断标准,颈髓损伤病人在急性期内血钠降低(小于130mmo l L)、血浆渗透压降低、尿钠排出增加、尿渗透压高于血浆渗透压、血尿素氮正常,排・83・ Jou rnal of P ractical O rthopaedics V o l.15,N o.4,A p r.2009 除糖尿病,即可诊断为S I A DH。
S I A DH临床诊断依据为:a)血抗利尿激素定量测定大于1.5ng L;b)血肌酐,尿素氮水平正常或偏低,肾小球滤过率正常;c)给予液体负荷(包括注射生理盐水)后由于水继续贮存在体内,钠仍然从尿中排出,低钠血症继续加剧;d)限制摄水可以改善低钠血症情况;e)尿液在血渗明显过低包括水负荷后情况仍然无法达到最大程度稀释,尿渗低于血渗[4]。
1.4 治疗方法 本组患者治疗原则为限水补钠,水摄入量限制在1000mL d,并根据血钠浓度综合24h尿钠浓度计算每日补钠量,给予高渗盐水静脉滴注。
31例在限水的基础上,应用微量注射泵以0.1mL kg m in的速度静脉输注2%～5%高渗盐水,使血钠浓度维持在125mmo l L以上。
8例低钠程度较轻患者(125～130mmo l L),首先在限水的基础上口服氯化钠胶囊,维持血钠浓度在130mmo l L以上,同时继续监测血钠水平,如果血钠浓度不能稳定甚至下降,则选用静脉补钠治疗。
血钠浓度连续3～5d维持在130～135 mmo l L或以上时,增加水的摄入,减少钠的摄入。
1～2周后恢复正常饮食,2～3周后血钠逐渐恢复正常。
本组2例F ran2 kle A级患者由于发病早期未能及时诊断,给予限水治疗,尿钠达148mmo l L,尿量达3700mL以上,治疗早期进行限水、补钠,患者血钠控制不佳后根据出入量平衡原则补液3周后好转。
2 结 果本组39例患者,37例经限水补钠治疗3周,血钠基本恢复正常,病情好转。
2例出现顽固性低钠,经排除其他原因所致低钠血症后继续限水补钠治疗,血钠恢复正常。
自颈髓损伤到S I A DH症状出现的时间,本组为(7.6±3.4)d;自颈髓损伤到血钠降低至最低水平的时间称为高峰时间,本组为(12.7±5.3)d;连续检查,3d血钠、血浆渗透压保持正常时即可认为S I A DH消失。
自病人出现S I A DH至S I A DH消失的时间称为消失时间,本组为(45.5±16.3)d。
3 讨 论3.1 急性颈髓损伤后并发S I A DH病理机制 低钠血症是急性颈髓损伤常见的并发症,S I A DH是其发生机制之一。
S I A DH最早由Schw artz于1957年首次报道,Batter[5]认为S I A DH的产生机制与颈髓损伤时神经异常冲动上传刺激下丘脑、神经核和 或垂体后叶、细胞使抗利尿激素(antidiuretic ho rmo re,ADH)分泌增高有关。
颈髓损伤发生后,由于植物神经功能调节障碍,迷走神经支配占优势,瘫痪平面以下血管张力低下,病人有效血容量减少,血压降低,刺激压力感受器使ADH分泌阈值下降和ADH分泌增加,从而导致稀释性低钠血症。
同时,颈髓损伤后交感神经功能受到抑制,使肾交感神经兴奋性下降,抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血浆中醛固酮水平下降,继而肾脏排钠增多,进一步加重了低钠血症的程度。
3.2 诊断要点 Kulkarni的急性脊髓损伤髓内M R I异常信号的分型方法认为 型信号以出血为基础,预后差; 型信号以水肿为基础,可有明显恢复; 型信号以挫伤为基础,预后介于 型与 型之间。
并认为包括水肿在内的损伤范围的大小是作为判断脊髓损伤严重程度及预后关系的重要指标。
型和 型信号的患者病情相对较重,预后也相对较差。
水肿范围的大小与临床症状的轻重呈正相关。
因此急性颈髓损伤患者并发S I A DH的M R I影像常表现为 、 型信号和较大范围的水肿。
急性颈髓损伤患者并发S I A DH早期症状主要表现为精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等,这些临床表现很容易被颈髓损伤本身的症状所掩盖,所以对该病的充分认识是早期诊断的保证。
在诊断本病时应注意[6]:a)血尿酸水平通常偏低,如果偏高,则应除外有效细胞外由液量不足引起;b)血钾通常正常。
伴有低钾者常是其他原因引致的低钠血症,特别是呕吐以及高醛固酮症导致的。
高钾者则应注意有低醛固酮血症情况存在;c)HCO3-通常正常。
由利尿剂引起者可偏高,醛固酮过低者则可偏低;d)血尿素大多偏低。
3.3 急性颈髓损伤并发S I A DH的治疗重点 颈髓损伤并发S I A DH的治疗原则以限水为主,严重低钠时可适当补盐,同时积极治疗原发病。
急性颈髓损伤后一旦确认合并S I A DH 即应采用严格的限水治疗措施,将每天的补水量限制在800～1000mL,所缺钠盐以3%～5%的高渗氯化钠分次经静脉补充,当血钠浓度稳定在125～130mo l mL时,改用氯化钠胶囊口服补钠。
本组患者采用这种方法治疗,经3周以上,血钠浓度反复波动,其中2例出现严重的神经精神症状,后经扩充血容量,改善微循环等措施,神经精神症状缓解。
本组病例多数为急性低钠血症,早期由于我们对急性颈髓损伤继发S I A DH认识不足,部分患者未及时确诊或治疗效果欠佳而转为慢性,一旦发生急性低钠血症,应立即给予纠正,以防发生脑水肿、脑病等严重后果。
血钠提升的速度以每小时1～2 mmo l L为宜,一般血钠每小时升高0.5mmo l L,血钠值接近正常即可,否则过快提升血钠可引起延髓、中脑的脱髓鞘改变而危及生命[7]。
血钠下降造成细胞外液渗透压下降,水分从细胞外进入细胞内导致细胞水肿,特别值得注意的是会引起脑细胞水肿。
但近来也有许多实验提示:脑细胞为适应过低渗透压环境,细胞内一些离子可以转移到细胞外,某些氨基酸等可以进行再组合,以使细胞内渗透压下降,这种改变可以缓解低渗所造成的症状,但有时也是导致本病特别是某些慢性恢复期时的临床症状的一部分原因。
・93・ 实用骨科杂志 第15卷,第4期,2009年4月 近年来精氨酸加压素亚型 拮抗剂的应用受到关注,它为S I A DH的治疗开辟了新领域,积极进行水、盐支持,但应警惕矫枉过正,此外使用甘露醇、皮质激素和呼吸机的应用也可能有潜在的治疗作用[8]。
