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附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。
一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。
2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。
3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。
确认时间填写年月日。
新农合慢病申请时限与要求第一篇：新农合慢病申请时限与要求门诊慢病的认定与管理1、申报条件:凡患有本《方案》所列慢性病之一年度内参合农民，均可凭其《合作医疗证》和患上述疾病的近期（半年内）诊治资料，向县农合办提出认定申请。
2、申报与受理：参合农民按要求填写新农合门诊慢性病补助鉴定申请表，提交其患病的相关诊治资料，向县农合提出鉴定申请，县农合办收到申请后，指定具有鉴定资格的医疗单位的鉴定人员对其进行鉴定，鉴定为慢性病的，为其发放新农合门诊慢病补助证件，原则上受理后10各工作日内出具鉴定意见。
3、申请门诊慢性病鉴定需提交以下资料：参合农民的合作医疗证、身份证（户口簿）原件及复印件；新农合门诊慢病补偿鉴定申请表；近半年与慢性病诊治有关的县级以上医院相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。
3、鉴定费用：申请慢性病鉴定应缴纳鉴定费用。
能直接鉴定的，申请人仅缴纳挂号费和一般体检费，不能直接鉴定的，其鉴定费用标准按相关规定执行，需经特殊检查后方能鉴定的，申请人应缴纳特殊检查的相关费用，鉴定费用新农合不予报销。
门诊慢病补偿标准补偿比例：特殊门诊慢病（结核病、布病）按70%比例报销，普通门诊慢病（糖尿病、甲亢、脑梗塞）按40%比例报销；封顶线为每人每年3000元。
新农合慢病申请时限与要求1、2011年9月20日—27日（周日除外）上午（空腹）：辖区内相关慢性病患者请到以下相关单位进行认定。
2、糖尿病、甲亢患者持申请表到县医院挂“门诊慢病鉴定专家号”，进行认定。
3、脑梗塞患者持申请表到县医院挂“门诊慢病鉴定专家号”，进行认定。
4、结核病患者持申请表到县结核所进行认定.5、布病患者持申请表到县疾控中心门诊部进行认定。
6、经定点医疗机构初步认定的门诊慢病患者持认定意见、门诊慢病病历、诊断书、检查报告单、费用单据、病历（首页及出院诊断书）、合作医疗证、身份证或户口簿到县农合办综合科进行登记备案。
7、各乡镇定点卫生院（社区）要告知门诊慢病患者前来申请鉴定时要空腹，以便于顺利办理鉴定手续。
蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表
附件2：
蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表
门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。
2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。
PCF8591的功能、特性、硬件结构图、原理
PCF8591是一个单片集成、单独供电、低功耗、8-bit CMOS数据获取器件。
PCF8591具有4个模拟输入、1个模拟输出和1个串行I2C总线接口。
PCF8591的3个地址引脚A0, A1和A2可用于硬件地址编程，允许在同个
I2C总线上接入8个PCF8591器件，而无需额外的硬件。
在PCF8591器件上输入输出的地址、控制和数据信号都是通过双线双向I2C总线以串行的方式进行传输。
功能
PCF8591的功能包括多路模拟输入、内置跟踪保持、8-bit模数转换和8-bit数模转换。
PCF8591的最大转化速率由I2C总线的最大速率决定。
特性
【1】单独供电
【2】PCF8591的操作电压范围2.5V-6V
【3】低待机电流
【4】通过I2C总线串行输入/输出
【5】PCF8591通过3个硬件地址引脚寻址
【6】PCF8591的采样率由I2C总线速率决定
【7】4个模拟输入可编程为单端型或差分输入
【8】自动增量频道选择
【9】PCF8591的模拟电压范围从VSS到VDD
【10】PCF8591内置跟踪保持电路
【11】8-bit逐次逼近A/D转换器
【12】通过1路模拟输出实现DAC增益。
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
