新型农村合作医疗违规违纪处罚办法完整版

北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2024.06.04•【字号】京医保发〔2024〕7号•【施行日期】2024.06.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知京医保发〔2024〕7号各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，有关单位：为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等相关法律、法规和规范性文件的要求，制定《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》。

现将《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局2024年6月4日北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，制定本办法。

第二条北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等法律、法规、规章、规范性文件的规定实施行政处理。

第三条北京市市、区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处理：（一）责令改正；（二）责令退回或责令追回；（三）暂停参保人员医疗费用联网结算；（四）法律法规规章规定的其他处理方式。

山西省新型农村合作医疗制度管理办法(试行)正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山西省新型农村合作医疗制度管理办法（试行）为加强新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范其服务行为，控制医药费用不合理增长，保证新型农村合作医疗基金安全和新型农村合作医疗健康发展，根据《山西省新型农村合作医疗制度管理办法》（晋办发[2004]25号），制定本办法。

第一条本办法所称定点医疗机构，是指在省内各级各类具有执业资格的，并经省、市、县（市、区）新型农村合作医疗管理机构和经办机构批准，为参加新型农村合作医疗农民提供医疗服务的医疗机构。

第二条确定定点医疗机构的基本原则是：充分发挥各级各类医疗机构的作用，遵循农民就医就近、方便及技术、功能合理的原则，为参合农民提供优质低价便捷的服务。

第三条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可申请定点资格。

第四条定点医疗机构应具备的条件：（一）愿意为参合农民服务，严格执行新型农村合作医疗制度有关政策规定，建立了与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备了专兼职的管理人员和设备，并主动提出申请；（二）具有《医疗机构执业许可证》；（三）医院规章制度健全，业务管理规范；（四）医疗服务质量和服务态度好，社会评价较高；（五）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；第五条定点医疗机构的确定程序：（一）发布公告或通知。

各级合作医疗经办机构发布遴选定点医疗机构的公告，明确相关事项。

（二）递交申请。

愿意承担新型农村合作医疗的医疗机构，可向同级新型农村合作医疗管理或经办机构提出书面申请，同时提供医疗机构执业许可证副本及复印件和医院的一般情况及合作医疗管理人员和设备配置情况。

关于印发《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》
的通知
佚名
【期刊名称】《中国医药生物技术》
【年(卷),期】2012(7)1
【摘要】为加强对医疗机构从业人员的监督管理,严肃行业纪律,促进医疗机构从业
人员违纪违规问题调查处理工作规范化、程序化,根据有关党纪政纪规定和医疗卫
生行业规章制度,结合实际,中央纪委驻卫生部纪检组、监察部驻卫生部监察局组织
制定了《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》。

【总页数】1页(P53-53)
【关键词】从业人员;医疗机构;违规问题;调查;违纪;医疗卫生行业;监督管理;行业纪
律
【正文语种】中文
【中图分类】R512.62
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登封市新型农村合作医疗举报制度一、举报范围1.定点医疗机构不按规定使用药品，如开搭车药，串换药品，贪污药品，以物代药，不经病人（家属）同意开“基本药物目录”之外的药品诱导病人使用新特药品等。

2.定点医疗机构诱导病人做特殊检查或擅自提供特殊服务增加病人负担者。

3.定点医疗机构小病大治，强留病人者。

4.定点医疗机构推诿病人或人为诊断升级，放宽住院条件者。

5.合作医疗经办人员故意拖延补助时间或贪污、挪用医疗费补助款者。

6.医护人员伪造住院资料，弄虚作假者。

7.参加合作医疗农民挂名住院，冒名顶替使用合作医疗证者。

8.定点医疗机构、农村合作医疗办公室及其它违规、违纪行为者。

10、不属于补助范围及违反有关规定给予补助者。

二、举报办法凡发现上述违规、违纪行为者，均可以信件或电话等方式给予举报。

举报地址：登封市新型农村合作医疗办公室登封市财政局社保科举报电话：62886870 62886876 62872142三、对有人举报，经查实确属违规违纪行为的，对相关人员和医疗机构要给予严肃处理。

1.对参与违规违纪行为的相关医护人员，医疗机构责任人，合作医疗经办人员，视情节轻重，采取批评教育、经济处罚、开除公职等处罚，对相关医护人员报卫生行政部门给予吊销执业资格处理；严重违纪者，报纪检、监察部门处理；对触犯刑法的，移交司法部门处理。

2.对存在违规违纪行为的定点医疗机构，取消其定点医疗机构资格，并给予相应的经济处罚，严重者移交司法部门查处。

3.对参合农民弄虚作假挂名住院，或将《合作医疗证》转借他人，冒名顶替领取合作医疗补助资金者，一经查实，除全额追回补助资金外，三年内当事双方农民（整户）不得再享受合作医疗补助；对定点医疗机构除按规定不予返款外，也要进行相应的处罚。

四、新型农村合作医疗管理办公室对举报公民要严格保密，做到有报必查，有报必答，对实名举报的公民，如举报现象确属违规、违纪行为的，合作医疗办公室要对责任人做出处罚，并将罚款金额的50%奖励给举报人。

医保科处罚管理制度一、总则为规范医保科处罚行为，加强医疗保障资金管理，保障医保基金安全和合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，制定医保科处罚管理制度。

二、处罚类型医保科处罚包括行政处罚和经济处罚两种类型。

行政处罚涉及违规操作、违法行为等，主要包括警告、罚款、责令整改、暂停业务等；经济处罚主要是追讨医保基金的损失，包括罚款、追缴医保资金等措施。

三、处罚对象医保科处罚对象主要包括医疗机构、药品企业、医生、患者等。

具体情况根据实际违规行为来确定处罚对象。

四、处罚流程1.违规行为发现：医保科通过日常巡查、举报、审计等方式，发现违规行为。

2.立案调查：医保科收到违规行为线索后，立即启动立案调查程序，查清事实，确定处罚依据。

3.听证审查：对涉案人员进行听证审查，听取当事人陈述和申辩意见，保障当事人合法权益。

4.作出处罚决定：医保科根据实际情况，依法作出处罚决定，并通知相关部门。

5.执行处罚：相关部门执行医保科处罚决定，进行处罚程序，确保处罚措施有效执行。

五、处罚标准1.对于医疗机构存在虚假报销、挂床收费等行为，首次警告，再次罚款；情节严重者，暂停业务。

2.对于药品企业提供虚假资料或参与医保欺诈行为，首次罚款，再次暂停参保资格。

3.对医生存在违规开药、超范围诊疗等行为，首次警告，再次降级或撤销执业资格。

4.对患者存在冒领医疗保险、虚假报销等行为，追缴医保资金，暂停医疗救助资格。

六、违规行为处理1.积极开展医保宣传教育，加强医保政策宣传，提高医务人员、患者的法律意识和医保知识。

2.依法严格监管，对发现的违规行为及时处理，坚决遏制医保欺诈等违法行为，维护医保基金安全。

3.完善医保科工作机制，加强内部监督，加大违规行为查处力度，确保医保科处罚管理制度的有效实施。

七、监督管理1.医保科定期开展工作检查，检查工作覆盖全市所有医疗机构，建立监督检查制度。

2.加强社会监督，鼓励患者及社会各界积极参与医保工作，加强对医保工作的监督力度。

医保违法处罚的规章制度简介本文档旨在介绍医保违法行为的处罚规章制度。

医保违法行为是指违反医疗保险相关法律法规的行为，包括欺诈、虚假报销、滥用福利等。

为了维护医保制度的公平性和稳定性，对于违法行为需要进行严厉的处罚。

违法行为及相应处罚1. 欺诈行为：- 虚假报销：对于故意提供虚假报销材料的个人或单位，将被处以罚款和停止享受医疗保险待遇的处罚。

- 骗取医保资金：对于伪造医疗费用、虚构疾病等手段骗取医保资金的个人或单位，将被追究刑事责任，并要求退还所骗取的医保资金。

2. 滥用福利：- 超范围报销：对于超出医保范围的费用进行报销的个人或单位，将被要求退还超额报销的金额，并可能面临罚款。

- 多次就诊同一疾病：对于为了获得多次报销而故意多次就诊同一疾病的个人或单位，将被停止享受医疗保险待遇并追究法律责任。

3. 其他违法行为：- 贿赂医保工作人员：对于贿赂医保工作人员的个人或单位，将被追究刑事责任，并要求退还贿赂所得。

- 非法销售医保信息：对于非法销售医保信息的个人或单位，将被追究刑事责任，并处以罚款。

处罚实施机构和程序医保违法行为的处罚实施主体为医保管理部门。

处罚程序如下：1. 接收举报：接收相关人员或公众的举报，对举报内容进行初步核实。

2. 调查取证：医保管理部门对涉嫌违法行为进行调查取证，收集相关证据。

3. 处罚决定：根据调查取证结果，医保管理部门依法作出相应的处罚决定。

4. 通知当事人：将处罚决定书送达给涉案个人或单位，并告知其享有的申诉权利。

5. 申诉处理：涉案个人或单位可以依法提起申诉，医保管理部门将根据申诉进行复核并作出最终处理决定。

处罚结果公示医保管理部门将对医保违法行为的处罚结果进行公示，以警示全体参保人员和医疗机构，提高医保法律法规的遵守意识。

结论医保违法行为的处罚规章制度是维护医保制度正常运行的重要保障。

通过严厉的处罚措施，可以有效遏制医保违法行为的发生，维护医保制度的公平性和稳定性。

同时，加强对处罚结果的公示，可以起到警示和教育作用，提高社会各方对医保法律法规的遵守程度。

新型农村合作医疗（奖惩）工作制度1、医务人员及农合办要改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续，方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。

2、党政办及农合办负责在本单位醒目位置设置“新型农村合作医疗宣传（公示）栏”和“新型农村合作医疗投诉箱”，将新型农村合作医疗制度基本知识、及相关制度向参合农民宣传；并将合作医疗费用报销补助等情况每月向群众公示。

3、农合办要严格执行财务管理制度，严格执行报帐流程，保留好各种财务票据，做到日清月结。

必须按照合作医疗报销规定执行。

因违反新农合的政策制度及财务制度造成的损失，由责任人全额赔偿。

4、医务人员在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量，让参合农民明明白白看病（明白生什么病；明白需作哪些检查；明白需采用哪些治疗和用药；明白每项医疗费用情况；明白哪些费用可以报销；明白哪些费用不能报销）。

否则，发现一项医疗质量考核扣0.2分。

5、门诊医务人员及农合办在为参合农民办理住院登记手续时应认真审查合作医疗证及相关证件，发现就诊者与所持《XX县新型农村合作医疗证》不符时，应拒绝记帐，扣留医疗证，并由农合办及时通知县合作医疗服务中心。

住院部医务人员对住院病人要认真查验合作医疗证和其它有效证件，防止冒名住院、搭车开药、搭车检查。

6、医务人员为住院参合农民建立住院病历，病历记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和门诊病历至少保存一年，住院病历至少应保存十五年。

为便于计算机管理，处方应书写规范，使用药典规定的通用中文名称、字迹工整。

7、对打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、性传播疾病、交通事故及其他责任事故的，主管医生应在病历中如实反映，不得出具虚假病历、虚假证明，避免造成基金流失。

否则，按发生金额的两倍处罚。

涉嫌刑事犯罪的移交公安机关查处。

8、住院部医务人员应及时为符合出院条件的参合农民办理出院手续，不得故意拖延住院时间。

仙桃市医疗保险违规行为处理办法第一章总则第一条为保障医疗保险基金安全运行，规范定点医药机构履行协议行为，维护事保人员医疗待遇，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016)3 号)、(省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发[2017]9号)、《<湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)>、<湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)>》(鄂人社规(2016)l 号)、《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》(鄂人社发[2013]47号)、《仙桃市城镇医疗保险制度实施办法》(市政府令第53号)、《仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(市政府伞第68号)、《仙桃市基本医疗保险定点医药机构管理办法(暂行)》(仙人社文[2016]51号)等文件规定，结合本市实际制定本办法。

第二条本办法适用于对本市所有参保人员享受医疗保险待遇、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)执行医疗保险政策及履行医保服务协议情况等实施监督管理的活动。

第三条市城乡居民医疗保险局(以下简称市医保局)具体负责对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违舰行为。

第二章内容及方式第四条医疗保险监管主要内容：(一)定点医药机构向市医保局申请支付的医疗费用和药品费用。

(二)参保人员按程序凭有关资料报销的相关费用。

(三)商业保险公司经办的事保人员赔付案例、大病和意外伤害案例。

(四)参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准等相关情况。

(五)定点医药机构执行医疗保险政策和履行定点服务协议等相关情况。

(六)国家规定或上级部门要求的其他监管内容。

第五条履行定点医药机构的监瞥职责，采取以下方式进行：(一)日常监管。

有针对性的对定点医药机构的医疗服务行为进行监管，主要通过事前的管理、事中的检查、事后的审核三个环节来进行日常监管。

对本市三级以上医院实行专人驻点方式核查。

新型农村合作医疗管理制度为确保新型农村合作医疗基金安全运行，确保新农合住院病人得到方便、快捷、优质服务。

特制定以下制度。

1.成立新型农村合作医疗领导协调小组。

2.新农合管理人员不定期到病房检查病人住院情况，核实住院病人信息准确性。

3.新农合结算人员对新农合病人出院时要严格核对病人的个人信息，严格审验病人的住院资料，确保信息、资料准确性、真实性。

4.严格执行《新型农村合作医疗六条禁令》，凡在核查信息过程中发现有违反六条禁令的行为，责令停止其行为，情节严重者按照相关规定进行处罚。

5.每日减免结束后，对出院病人的资料进行核对、归纳、存档、交付专人负责。

6.定期对新农合微机程序进行维护，保证其工作运行正常。

新型农村合作医疗公示制度一、为了方便群众、便于监修，更好地服务于参保农民，维护农民的合法权益，特制定本制度。

二、县内各定点医疗机构要在醒目位置设置《新型农村合作医疗服务公示栏》，将新型农村合作医疗相关内容进行完整公示，做到公开、公平、公正。

三、各定点医疗机构公示的主要内容应包括：1、优质服务承诺；2、新型农村合作医疗管埋制度；3、主要医疗服务价格和常用药品价格；4、医务人员简介；5、医生诊疗规范情况；6、医疗费报销程序；7、辖区内住院病人减免明细；8、投诉电话；9、县医管办临时指定的公示内容。

四、县、乡医管办公示的主要内容应包括：受理时间、受理补偿程序、经办机构人员名单及咨询投诉电话等。

五、参保农民住院减免情况公示内容包括：患者姓名、家庭住址、合作医疗证号、疾病名称、就诊医疗机构、入、出院时间、住院夭数、医药费总金额。

合作医疗统筹基金补助金额。

六、参合农民住院补助情况实行三级公示制度：即县饭管办每月通过信息发布会、广播、电视或公告等不同形式向全县公示当月新型农村合作医疗管理运行情况和获很大额补助的患者情况，各乡镇医管办（卫生院）每月应在本单位设置的新型农村合作医疗公示栏内公示当月本乡镇所有住院病人的治疗及减免情况，各行政村卫生室每月应在本村公示栏内公示全村本财年度的住院病人减免情况，县直定点医疗机构也要将本单位当月收治的参合农民住院减免情况在公示栏内公示。

医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为,经医院党委讨论研究,特制定本处理办法:一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20％至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员,不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素,仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材,诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费,套取医疗保险基金的。

三、有下列行为之一者,在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外,并按套取金额数的3至5倍处以违约金,直至取消有关科室收治医保病人资格。