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如何填写合格的影像检查申请单课件

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如何书写医学影像报告课件

如何书写医学影像报告课件

如何书写医学影像报告
71
1、注意影像描述与诊断描述的区别
影像描述是对图像中异常改变和正常 结构的叙述，要客观，不能把诊断术 语写入影像描述。
如何书写医学影像报告
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正确应用影像描述术语：
描述术语 肿块
低密度区包绕 血管内充盈缺损 水样（液体）密度
高密度
诊断术语 肿瘤 水肿 血栓（瘤栓）
囊性 钙化
如何书写医学影像报告
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图像标准化
矢状MPR的标准化处理
如何书写医学影像报告
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图像标准化：使横断图象与纵轴垂直
调整前
如何书写医学影像报告
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调整后
如何书写医学影像报告
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发现新的诊断信息：
调整角度显示气管截断征
如何书写医学影像报告
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纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉夹层
如何书写医学影像报告
窗宽窗位是否合适：
窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变；
MPR方位是否合适：
显示新的诊断信息
纠正横断图像的误区
明确病灶与周围的解剖关系
如何书写医学影像报告
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重建高分辨力肺窗
HRCT
常规肺窗
如何书写医学影像报告
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窗口技术
同一图像，不同窗宽
如何书写医学影像报告
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观察骨的改变窗宽不够宽：
小病灶、厚层厚；
算法是否合适？
有没有用骨算法；
增强是否合适？
胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够；
如何书写医学影像报告
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小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：
S=3.2mm
S=6mm

影像报告书写规范PPT参考幻灯片

影像报告书写规范PPT参考幻灯片

肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。 9
• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生
理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈
椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附
件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽
度未见异常；各椎间孔大小、形态未
见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）
旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
4
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以 外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现 骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现；（d）难以 解释的不能据之作出医学影像学诊断 的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作 进一步检查，以明确这些表现的意义。
的形式在“医学影像学表现”中述及。对
于一些影像表现可能出现那些临床症状或
是与临床症状相符，也可在“医学影像学
表现”项下述及。
6
四、影像学诊断
• 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般 分为以下告书写示例
1
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意 义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证 与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保 证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实 施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一 定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保 证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

影像报告书写规范ppt课件

影像报告书写规范ppt课件
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• •
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
16
•
胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
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• •
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
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• •
原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
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•
慢性支气管炎、肺气肿继发双肺 感染
•
胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺 纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺 大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及 下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。 肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁 钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双 侧胸腔未见积液。 • 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双 肺下叶感染，以左肺明显。

CT申请单书写ppt课件

CT申请单书写ppt课件
4、 对于不合作病人：精神病人、老年痴呆病 人、烦躁病人，请有关科室给予镇静或麻醉处理后 方能检查；
5、 危重病人请有关科室的医护人员陪同来检 查。
ppt课件.
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CT检查时的注意事项： 安静、制动是CT检查成功的关键，因此
做CT检查时一定要听从影像科医生的指导， 遵照要求摆好体位，保持体位不动直至检查 完毕；做胸腹部检查时还要按要求保有不适，或发生异常情况，请及时通 知我们。
ppt课件.
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X申请单的书写
注意事项：
认真填写每一项基本资料，及病史。
平片是针对造影片而言。因此不要在申请部 位上写胸部平片、腹部平片。腹部平片的申 请病史上要详细。
骨骼平片除了骨盆可以开骨盆正位外，如果 没有其他特殊原因，一律都开正侧位，或者 正斜位（手、髋关节、）肩关节（正轴位）
ppt课件.
四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹
膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，
肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对
腔外结构的侵犯程度和远处转移灶的显示具有重要
价值； 前提：增强扫描。
ppt课件.
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五、骨骼系统：颅骨及脊柱细微骨折、椎间 盘病变、椎管狭窄、骨肿瘤、骨结核及炎症 等，（椎体是3个椎体算一个部位）。 六、脉管系统：通过CT血管三维成像（我科 三维效果不是很好，达不到临床诊断要求）， 可显示动脉病变，如血管闭塞、动脉瘤及夹 层动脉瘤、血管畸形、血管损伤（比如动脉 破裂），但是这些都需要在造影剂CT增强的 前提下才能进行。
位、
ppt课件.
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全身各部位CT
头颅、乳突高分辨、蝶鞍部CT平扫、副鼻窦、
鼻咽部、颈部、甲状腺CT、胸部（平扫、高 分辨）、上腹部、中腹部、下腹部、盆腔、 前列腺、四肢、椎体平扫（三个椎体一个部 位）、椎间盘（颈椎、胸椎、腰椎）、

最新 影像学检查申请单的书写技巧

最新 影像学检查申请单的书写技巧
、盆腔等） ➢ 冠脉CTA：搭桥、支架必须说明 ➢ 胸部血管CTA必须分清是：肺动脉（CTPA）、冠脉
CTA、胸主动脉CTA
床旁摄影的一些注意事项
➢ 基本原则：非必须不建议床旁摄影 ➢ 特点：
照片分辨力差，影响诊断 患者配合差，易出现照片不合格 防护差，患者、不能移动的同室人员、操作者
超声
肺炎、脓胸 CT平扫
超声
淋巴瘤胸膜外侵犯
CT增强
消化系统 影像学方法的选择
急腹症（观察胃肠道穿孔、肠梗阻）
腹透 立位腹平片
气腹、肠梗阻
胃肠道：一般原则
X线钡剂造影 CT平扫 CT增强
➢ 良性消化性溃疡、功能性病变： X线钡剂造影基本能满足诊断需要
➢ 肿瘤、脓肿等： 在X线钡剂造影的基础上，必须做 CT
➢ MRI： 平扫、增强、DWI（弥散加权成像）、 MRA（磁共振动脉造影，增强/不增强）、 MRV （磁共振静脉造影） 、MRCP（磁共 振胰胆管成像）
需要注意的几个检查项目
➢ 颅底CT平扫+重建，建议少开 ➢ 头颅CT平扫+重建，重建意义小 ➢ 颈部与颈椎概念不同 ➢ 骨盆与盆腔观察侧重点不同 ➢ 腹部一般指上腹部，阑尾炎：下腹部 ➢ 磁共振扫描范围小，最好注明要检查的器官（肾上腺
➢ 主要问题：无临床表现描述 ➢ 其他问题
基本信息有误 临床描述过于简单 无初步诊断倾向，不填写其他检查结果 检查部位和检查项目欠合理 床旁检查适应症控制不佳
不合格的申请单
不合格的申请单
不合格的 申请单
1. 一 般 项 目
CT MRI 平片
基本要求
➢ 能辨认 ➢ 姓名、性别、年龄绝对准确 ➢ 病例号、原有影像检查号，应准确填写 ➢ 科别/病区必须填写 ➢ 门诊申请单尽量留下联系方式

正确开具放射科影像检查单课件-PPT

正确开具放射科影像检查单课件-PPT
• 正确开具放射科检查申请单注意事项：
– 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰；
– 患者病史叙述清晰，体检基本完整，尤其阳性体征：如包块应注明解 剖位置，若不能描述清楚，最好在体表做出标记等；
– 患者检查部位清楚，检查目的、检查手段清晰：四肢关节位置申请单 上应清楚注明，椎体、椎间盘分清楚，检查目的、意义明确等；
• 2、主要用途 • 中枢神经系统，尤其颅颈交界区、颅底、后颅
窝及椎管内病变和脊髓病变为首选检查方法； • 头颈部 • 肌肉骨骼系统 • 心血管系统 • 纵膈、乳腺、腹腔及盆腔器官
– 各检查技术的诊断限度 – X线检查
• 2、CT检查技术
检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 附图：影像检查技术综合应用流程 平扫，特殊扫描、增强扫描、造影CT以及CT容积扫描和三维重建。 5）设备昂贵，检查费用高。 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 3）常规扫描信号采集时间长，使胸腹检查受到限制； 检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 除了进行形态学研究外，还能进行功能、组织化学和生物化学方面的研究。 5）设备昂贵，检查费用高。 3）由于部分容积效应和周围间隙现象的作用，一些微小病变CT扫描可能会遗漏，两种组织间密度差异较大时，小于扫描层厚的病变 密度和边缘失真； 不足之处是空间分辨力不如传统的X线血管造影高。 40kV以下的管电压所产生的X线，因其能量低穿透力弱，故称“软X线”多用于乳腺摄影，有时也用于对阴茎和咽喉侧位进行检查。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 2）危重患者不宜进行检查； 2）损伤操作中的损伤； 无电离辐射，安全、无创； 1）带有心脏起搏器或体内带有铁磁性质的患者检查受限； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 正确开具放射科检查申请单注意事项：
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如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
1、患者信息（PACS）
2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
XXX人民医院
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定
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2/21/2021
XXX人民医院
2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
2、随意填写申请单
随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断 一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术 切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊 断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。 有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”， 肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更 有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫 无意义。
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。
（2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。
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2/21/2021
XXX人民医院
（4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申 请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽 查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影 像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。 依据条目《影像检查申请单质控项目及标准》设置的项目，进行考评。
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
（3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
如何填写合格的影像检查申请单
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
三、怎样正确填写申请单
1、尊重事实，简明扼要
书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔 细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及 临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医 患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初 步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的 病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊 断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确 性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。
一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单
XXX人民医院
如何填写合格的影像检查申请单
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2/21/2021
XXX人民医院
一、申请单的作用和内容
申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检 查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作 果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、 详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单 会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服 务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率， 避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。