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左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析【摘要】目的：分析冠心病无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术（pci）的疗效及安全性方法：回顾性总结我院2008年4月至2011年10月共11例无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术患者的临床资料、疗效、随访结果结果：全部患者pci 成功率100%，全部患者术后症状均明显改善，全部例患者完成12-36个月随访，2例患者复查了冠脉造影，，随访期再发心绞痛发生率为0%、急性心肌梗死发生率为0%、靶血管重建发生率为0%，无心源性死亡患者.结论：对经过选择的无保护左主干病变患者进行pci是安全有效的，预后较好.【关键词】冠心病；无保护左主干；经皮冠脉介入治疗术【中图分类号】r541.4【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0343-02无保护左主干病变即前降支和回旋支无桥血管和侧支循环的保护，左主干狭窄≥50%的病变。
在非药物支架时代，左主干病变在技术上是可行的，但是单纯的球囊扩张术后及3年后死亡率较高，裸支架则再狭窄率较高，因此左主干病变一直首选为冠状动脉旁路移植术，但是因为国内心外科水平发展的滞后，尤其是基层医院合格的冠脉外科医生极为缺乏，该技术仅局限于极少数大的心脏中心开展，随着药物支架的使用，术后再狭窄率明显下降，左主干病变不再是介入治疗的禁区，现将我科对无保护左主干病变行pci术均获成功的11例患者报道如下：1 对象与方法：1.1 对象：选取2008年4月至2011年10月于我院住院行冠脉造影后明确诊断为无保护左主干病变并且行pci术患者11例，其中男8例，女3例，年龄61.34 10.56岁，伴高血压10例（90.9%），糖尿病3例（27.3%），吸烟8例（72.7%），syntax评分14-29分，以上患者均符合以下要求，左主干狭窄≥50%，左主干长度≥8mm，超声心动图示：左室射血分数（lvef）≥50%，且患者及家属拒绝外科冠状动脉旁路移植术（cabg）。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
・大会报告・左主干病变的介入治疗吕树铮 汪国忠 左主干病变(LeftMain D isease)约占冠心病患者的4%～6%左右,由于特殊的解剖生理特征,无保护左主干病变(Unp r otected LeftMain D isease,UP LM)的经皮血管重建治疗具有围术期风险高、远期疗效不满意等缺陷。
在既往的指南中,CABG被列为UP L M的标准治疗,而PC I治疗为Ⅲ类适应症;即使是不适合行CABG患者,PC I治疗能否令患者获益也尚待明确(Ⅱb类适应症)。
随着对左主干病变解剖生理特性研究的深入、介入治疗器械的发展(DES的出现、I V US等大量应用)及介入治疗技术的成熟,UP LM介入治疗的成功率及中远期疗效得到极大的改善。
几乎所有的临床研究(无论是大型RCT研究、前瞻性注册研究及荟萃分析)均一致地发现,DES时代UP LM患者PC I治疗的死亡、再发心肌梗死等安全性终点事件发生率与CABG 治疗相当,且脑卒中发生率明显低于CABG组。
而有效性终点稍逊于CABG组(具有较高的近期再次血运重建率)。
结合PC I治疗所固有的微创、恢复快、住院时间短等优势,PC I治疗完全可以成为UP LM患者血管重建治疗一种安全有效的选择,甚至在一些选择性人群中,PC I治疗可以作为优选治疗方式。
正是基于上述原因,各国指南制定委员会纷纷将UP L M的PC I适应症拓宽,最近更新的JACC/AHA/SCA I指南及我国PC I 指南均将解剖特征适合行PC I的UP LM患者,列为PC I治疗Ⅱb类适应症。
一、患者的选择尽管目前的临床研究均提示PC I治疗UP LM具有良好的安全性,但其有效性稍逊于CABG治疗。
进一步的亚组分析发现,对于部分人群,PC I治疗的有效性与CABG相似甚至优于CABG治疗。
因而在临床工作中,如何结合临床研究结果和患者自身特点,甄别出PC I治疗最大获益人群是心血管介入医师的首要任务。
基于PC I治疗的特点,其治疗效果不但受患者临床状况的影响,同时也明显受限于冠状动脉病变的分布、范围等解剖特征。
心功能不全是影响左主干病变PC I治疗疗效最重要的临床因素,多个研究提示左室射血分数<40%的UP L M是PC I治疗的高危患者,其围术期并发症及远期事件发生率均较高。
同时,完全血运重建是改善心功能不全患者预后的前提,对于合并多支病变或CT O病变的UP L M患者,如PC I治疗无法保证完全血运重建, CABG应作为首选治疗。
由UP LM病变所致的急性冠状动脉综合征患者行急诊PC I治疗,其围术期并发症高于择期PC I患者,但其近中期疗效优于急诊CABG术,目前很多中心已将PC I作为UP L M病变所致的急性冠状动脉综合征患者的首选治疗。
即使在DES时代,糖尿病患者PC I治疗后再狭窄率明显高于非糖尿病患者。
鉴于左主干病变再狭窄的不良预后,UP L M合并糖尿病者PC I治疗应当慎重。
高龄尽管是PC I的高危因素,但其对CABG预后的影响更为明显(脑卒中发生率升高),因而高龄患者可能更适于行PC I治疗。
既往经验表明,肺功能不全、肺动脉高压、肾功能不全、合并外周血管病等均是CABG治疗的高危因素,其对UP L M患者PC I治疗的影响是否小于CABG治疗尚不明确。
心血管外科同行总结的各种危险预测模型(Eur oSCORE,Pars onnet Score等)能对UP L M及复杂冠心病患者CABG治疗风险进行良好的前瞻性预测。
有小规模研究认为Eur oSCORE与UP LM患者PC I治疗的病死率、心肌梗死发生率及支架血栓发生率相关,但有待进一步研究证实。
目前需组织大型临床研究,甄别影响UP LM患者PC I治疗疗效的临床高危因素。
PC I治疗的重要特点是其操作成功率、并发症发生率及近中期事件发生率明显受冠状动脉病变分布、范围、狭窄程度、是否合并钙化、扭曲等解剖因素的影响。
左主干病变分为口部、干部及末端分叉病变,其中分叉病变约为60%,非分叉病变为40%。
现有研究资料表明,非末端分叉病变的PC I治疗操作成功率、作者单位:100029 北京首都医科大学附属北京安贞医院2北京市心肺血管疾病研究所心内科MACCE事件发生率均优于分叉病变,甚至优于CABG治疗。
因而,有人认为,PC I治疗可作为非末端分叉病变的UP L M首选治疗方式。
UP LM病变是否合并其它血管病变对预后有明显的影响。
最近公布的Syntax研究发现,孤立的UP LM病变PC I治疗的终点事件发生率明显优于UP LM合并3支病变者。
对UP LM进行Syntax积分研究发现,Syntax积分<33分的中、低危患者,PC I治疗的复合终点事件(死亡、心肌梗死、脑卒中及再次靶血管重建)与CABG治疗组相当,而Syntax积分>33分的高危患者,PC I组安全性终点事件(死亡、心肌梗死、脑卒中)发生率与CABG组相当(1019%vs1412%,P=0140),但再次靶血管重建率明显高于CABG组(1712%vs418%,P=010008)。
这一研究表明,应根据冠状动脉病变解剖特征进行危险分层后选择适宜的治疗方式,改善临床预后。
同时也提示,Syntax Score是一种有效的危险分层工具而适用于高危UP L M患者的筛选。
二、介入治疗策略及器械的选择(一)非分叉病变对于左主干开口病变,PC I治疗的主要要求是支架的准确定位、病变完全覆盖和支架的良好支撑。
由于开口病变需要对支架突出开口1～2mm以保证病变完全覆盖,在支架定位时要求指引导管脱出L M开口,故而要求选择同轴性好、操控性及被动支撑力强、稳定性好的指引导管,防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
如入路血管明显扭曲,可加用长鞘增强指引导管稳定性。
此外,由于口部病变时易于出现压力嵌顿而影响心肌灌注,带侧孔的指引导管常常是一种安全的选择。
良好病变准备是左主干开口支架良好膨胀和贴壁的前提。
一般可采用小一规格的预扩张球囊进行充分预扩张。
由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织,对于一般预扩球囊扩张不满意时,采用切割球囊进行病变准备往往是一种正确的选择。
不宜采用直径过大的球囊高压预扩张,避免左主干逆向夹层导致“心血管崩溃”等严重并发症出现。
对于严重狭窄的左主干开口病变,一旦导丝通过即可能阻断前向血流,引起心肌缺血。
此时,可预先将球囊负载于导丝上,一旦导丝通过病变即快速推进球囊,对病变进行有效扩张,恢复前向血流。
对于斑块负荷过大、钙化严重的开口病变,进行定向旋切、旋磨等斑块消蚀技术也是一种有效的手段。
开口病变支架定位是一个难点,它既要求完全覆盖,又要求准确定位和不影响再次导管的进入。
开口病变支架定位时工作体位的选择是精确定位的前提,一般认为,后前加头倾位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位,如不满意,可轻度左倾或右倾。
特殊情况下,足位也是一种选择。
我们发现,以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位,既能满足病变完全覆盖,又不影响再次导管进入。
由于冠状动脉左主干开口病变缺乏近端参考血管,而远端参考血管往往过小,故支架直径的选择也是一个难点。
血管内超声的应用可对血管的直径、病变分布、长度、性质及形态进行准确而全面的观察,有助于正确策略的制定和支架规格、扩张压力的选择。
左主干开口病变支架规格应参照远端参考血管直径,支架(高压)释放后,再采用与近端血管直径相近的非顺应性球囊进行高压后扩张,达到“近端优化”的目的,改善支架的膨胀和贴壁,降低不良事件发生率。
由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织,支架回缩是一种较常见的现象。
因而在进行左主干开口病变PC I治疗时,应选择支撑力好的支架,如闭环结构支架及新一代合金平台支架等。
一旦出现支架回缩,应对程度进行判断,如回缩不严重,一般不影响心肌灌注及不良心血管事件的发生,可不予干预而严密观察。
对于回缩严重者,可采用双支架植入,但其安全性和有效性备受争议。
如严重支架回缩影响血流,应建议行CABG治疗。
左主干干部病变PC I治疗相对容易,其策略及器械选择与开口病变治疗相似。
但应注意支架规格的选择,尤其是左主干较短时,过长的支架易影响口部及末端分叉,导致治疗策略的复杂化。
(二)末端分叉病变左主干末端分叉病变具有与非左主干分叉病变不同的特征:1.其管腔较大,斑块负荷较重;2.分叉病变的角度较大,有时回旋支与前降支夹角>90°;3.局部血流流量大及减切应力较低,对斑块的稳定性产生严重影响;4.三分叉甚至四分叉的出现导致局部解剖关系复杂;5.左主干与分支血管不匹配现象明显;6.分支血管均具有重要的血流动力学意义,一旦受损即会出现灾难性后果。
因而左主干末端分叉病变的PC I治疗具有风险高、难度大和远期疗效不满意等特征。
已有的小样本研究提示,左主干分叉病变采用单支架技术治疗远期疗效与非分叉病变疗效相当,明显优于双支架术。
这一结果一方面是“越简单越好”这一原则在左主干分叉病变介入治疗中的体现,同时也不能排除双支架组病变分布、范围较单支架组更严重所引起的偏倚。
由于左主干分支具有重要的血流动力学意义,故而双支架植入的“阈值”更低。
尽管如此,左主干分叉病变介入治疗时应首选单支架术,不宜满足“眼球效应”而过多的选择双支架术。
此外,可引入FFR等检测手段对受损分支血流动力学进行评判,有助于治疗方式的科学选择。
采用单支架治疗时,近远端直径不匹配是最常面对的问题。
此时有2种方法予以解决: 1.以远端参考血管直径为参照,选取相应直径支架,高压释放后,采用与近端参考血管直径相近的非顺应性短球囊,于支架近端内高压后扩张,进行近端优化。
此时应了解不同支架的最大扩张直径,防止支架结构破坏。
2.如病变范围弥漫且近、远端血管直径差别过大(如>1mm),可采用分别以近、远端参考血管为参照的两枚支架“串连”释放。
此时应注意两支架重叠(Overlap)处避开另一边支开口,以免影响边支血流。
此外,对于单支架植入术后,是否常规采用对吻扩张结束操作一直备受争议,一般认为,如边支开口受累(部分是斑块移行,更多的可能是瘠的重构),对吻扩张有助于改善边支血流,这与非左主干分叉(血流受累、出现缺血症状及心电图改变才进行干预)有所不同。
指引导管、导丝及病变准备方式的选择遵循一般原则,但应注意边支保护钢丝避免使用超滑钢丝和机械强度较弱的钢丝,以免出现钢丝断裂等征象。
采用何种双支架植入技术效果较好一直富有争议,目前缺乏左主干分叉病变不同双支架术式“头对头”对照研究。
大量的临床研究发现,采用双支架治疗左主干分叉病变后回旋支开口是再狭窄的“易损点”,甚至有人将其称为左主干分叉病变的“阿琉咎斯之踝”。
因而分支开口的完全覆盖和支架良好膨胀是保证末端分叉病变PC I疗效的重点。
