项目二 病史采集的方法与注意事项

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

在临床医学中，病史采集是一项至关重要的技能，它可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供重要依据。

以下是一篇关于技能病史采集的总结范文，供大家参考。

一、病史采集的意义病史采集是医生获取患者信息的重要途径，有助于了解患者的疾病发展过程、症状特点、病因诱因等，为临床诊断和治疗提供有力支持。

良好的病史采集有助于提高诊断准确率，降低误诊率，提高患者治疗效果。

二、病史采集的步骤1.一般情况采集首先，了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况等。

此外，询问患者的居住环境、生活习惯等，以便全面了解患者的生活背景。

2.主诉采集询问患者就诊的主要原因，包括就诊时间、症状特点、持续时间等。

注意询问患者就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间，以便明确诊断方向。

3.现病史采集根据主诉，详细询问患者的症状特点、病因诱因、病情演变、诊治经过等。

重点询问以下内容：（1）症状特点：询问患者症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。

（2）病因诱因：询问患者发病的诱因，如受凉、创伤、饮食、药物、情绪等。

（3）病情演变：询问患者病情的发展过程，包括症状的起始时间、变化过程、治疗情况等。

（4）诊治经过：询问患者就诊过程中所接受的检查、治疗及治疗效果。

4.既往史及其他病史采集询问患者既往病史、药物过敏史、手术史等。

重点询问以下内容：（1）既往病史：询问患者既往有无类似疾病、传染病、慢性病史等。

（2）药物过敏史：询问患者对药物有无过敏史。

（3）手术史：询问患者有无手术史，包括手术时间、手术部位、手术类型等。

5.个人史及家族史采集询问患者个人史，如生活习惯、饮食习惯、职业暴露等。

此外，询问患者家族成员的健康状况，了解家族遗传病史。

三、病史采集的注意事项1.尊重患者：在病史采集过程中，要尊重患者，保护患者隐私。

2.客观、全面：病史采集要客观、全面，避免主观臆断。

3.耐心、细致：病史采集过程中，要耐心倾听患者陈述，细致询问，确保获取准确信息。

病例书写的注意事项病例书写是医学领域中非常重要的一项工作，它可以提供重要的参考信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。

在进行病例书写时，需要注意以下几点：一、病史采集病史采集是进行病例书写的第一步，应该详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息。

同时，要注意用简洁明了的语言描述症状、病程、治疗经过等，以便医生能够快速全面地了解患者的病情。

二、体格检查在进行体格检查时，要注重细节，全面观察患者的一般状况、意识状态、体重、体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

对于特殊部位的检查，如心脏、肺部、腹部等，应该按照规范的步骤进行检查，并详细记录所见。

三、辅助检查辅助检查是病例书写中重要的内容之一，包括各种实验室检查、影像学检查等。

在记录检查结果时，应该准确、详细地描述所见，避免使用模糊的词汇，如“正常”、“异常”等，而应该给出具体的数值或表现，以便医生能够准确判断。

四、诊断与鉴别诊断在进行诊断与鉴别诊断时，应该根据患者的病史、体格检查、辅助检查等综合信息进行分析，给出准确的诊断结果。

同时，要注意排除其他可能性的疾病，进行鉴别诊断，避免误诊或漏诊。

五、治疗方案与随访在给出治疗方案时，应该根据患者的具体情况，选择合适的药物、手术或其他治疗方法，并说明用药的剂量、频次和疗程等。

同时，要记录患者的治疗反应和疗效评估结果，并进行随访观察。

六、病例讨论与总结在病例书写的最后，可以对患者的病情进行一些讨论和总结，如病因分析、病理生理机制、预后评估等。

同时，要注意保护患者的隐私，不要透露患者的真实姓名和个人信息。

病例书写是一项需要细心、准确和严谨的工作。

只有做到全面、清晰、准确地记录患者的病情和治疗过程，才能为医生提供有价值的参考，促进医疗质量的提高。

因此，在进行病例书写时，我们应该注意以上几点，以确保病例的质量和可读性。

医生工作中病人病史采集整理在医生的日常工作中，病人病史的采集和整理是至关重要的一环。

通过病史的细致搜集和有序整理，医生可以更全面地了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供必要的依据。

下面将从各个方面探讨医生在病史采集整理中的注意事项。

一、病史采集的重要性病史是医生进行诊断和治疗的重要依据，它可以帮助医生了解病人的病情发展过程、相关症状及体征、既往病史、家族史等信息。

只有通过全面准确地采集患者的病史，医生才能做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。

二、病史采集的方法医生在进行病史采集时，应该细心倾听患者叙述的过程，尽可能详细地记录每一个细节。

同时，医生还应该根据患者的描述有针对性地提问，确保获取到全面、准确的病史信息。

三、病史采集的内容病史采集的内容应包括以下几个方面：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

其中，主诉是患者最主要的不适症状，通过主诉可以初步了解患者的病情；现病史是指患者目前的症状及体征表现；既往史是指患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息；个人史是指患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等行为；家族史是指患者的直系亲属中是否有相关疾病史。

四、病史整理的要点医生在采集完患者的病史后，需要将信息进行整理和归纳，关键是准确、清晰地记录下来。

医生应该将患者的主诉、现病史、既往史等内容分类整理，便于后续查阅和分析。

五、病史记录的规范为了保证病史记录的准确性和规范性，医生在整理病史信息时应尽量使用专业术语，避免使用模糊或不准确的词语。

同时，医生还应该注明记录的时间和地点，以便查阅和追溯。

六、病史的保密性医生在工作中必须严格遵守医疗保密法律法规，保护患者的隐私和医疗信息安全。

医生在整理病史信息时，应当注意将相关资料妥善保存，避免泄露患者的个人隐私。

七、病史的更新和完善患者的病情是动态变化的，医生应该及时更新患者的病史信息，保持信息的及时性和准确性。

在患者每次就诊时，医生都应该完善病史记录，记录患者的新症状和治疗情况。

病史采集的注意事项面向普通大众：《病史采集，这些事您得知道》比如说，您得跟医生说实话。

别觉得不好意思或者怕啥，哪怕是一些您觉得不太好意思说的事儿，像隐私方面的，也得老老实实告诉医生。

我给您讲个事儿，有个大姐去看病，医生问她有没有过性生活，她不好意思说有，结果差点耽误了诊断，原来她是怀孕了自己不知道。

还有啊，您得尽量详细。

啥时候开始不舒服的，是突然的还是慢慢的，疼得厉害不厉害，这些都要说清楚。

就像有个大哥，只跟医生说肚子疼，医生问他具体啥情况，他也说不清楚，检查了好久才搞明白是吃坏东西了。

再就是别自己乱猜。

有的人一不舒服就上网查，觉得自己得了啥大病，去跟医生说的时候就咬定是那个病，这可不行。

有个阿姨就是这样，非说自己得了癌症，结果医生仔细检查后发现就是普通的炎症。

另外，您要是平时吃了啥药，或者有啥过敏的，也别忘了告诉医生。

曾经有个人看病的时候没说自己对青霉素过敏，结果输液的时候差点出危险。

采集病史的时候您别怕麻烦，好好跟医生沟通，这可是为了您自己的健康着想！面向患者：《亲，病史采集时要留意这些哦》亲爱的病友们，咱们生病了都希望快点好起来，对吧？那在医生采集病史的时候，咱们可得多注意点，这样医生才能更好地帮咱们治病。

您得把症状说清楚。

比如说头疼，是一直疼还是一阵一阵的？是像针扎一样还是闷闷的疼？别就说一句“头疼”就完事儿了。

我有个病友，就因为没说清楚头疼的情况，医生一开始诊断错了，多受了不少罪。

还有，回忆一下发病前的情况。

是不是太累了？吃了啥特别的东西？有个朋友就是因为吃了一顿海鲜，结果过敏了，但是他一开始没跟医生说，医生就不好判断病因。

另外，您要是之前在别的地方看过病，做过啥检查，一定要把结果带上或者跟医生说清楚。

有个病友换了好几家医院看病，但是每次都不跟医生说之前的情况，结果每个医生都得从头开始检查，浪费了好多时间和钱。

再有就是，别隐瞒自己的家族病史。

如果家里有人得过类似的病，一定要告诉医生，这对诊断很有帮助。

7.1号试题汇总1号题第一站：1.病史采集：女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天2.基本操作：换药：气性坏疽的换药！提问：换药要准备哪些物品？为什么要用过氧化氢溶液冲洗？第三站：1.胸骨左缘第二肋间可闻连续性机器样杂音（大概是动脉导管未闭的心脏听诊）；2.吸气性呼吸困难（录像显示患者三凹征，在吸气时表现出来）3室性期前收缩4阵发性室上性心动过速5肠梗阻6普大型心7股骨粗隆骨折8右肺局限性干啰音并湿啰音（患者可能是肺结核并肺部感染）9医德医风：病人无钱，医生介绍病人去小医院手术，自己亲自去做手术，这是倒卖病人的表现，是损公肥私的表现，国家法律是不允许3号题第一站：1.病史采集：宫外孕。

2.病例分析：大叶性肺炎。

第二站：1.体格检查：水冲脉，毛细血管波动征，心脏的听诊部位，顺序各个听诊区的部位。

还有主动脉关闭不全的听诊部位，听到的是啥杂音。

2.基本操作：清洁伤口的换药，问了一个问题，伤口分为几类。

第三站：桡骨骨折，房早。

正常心电图。

5号题第一站：1.病史采集：2.基本操作：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。

今来院复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）第三站：8号题第一站：1.病史采集：多饮消瘦10月余2.病例分析：尿路结石第二站：1.体格检查：腹壁反射，颈项强直2.基本操作：阑尾炎伤口换药第三站：9号题第一站：1.病史采集：恶心尿色黄伴多年肝功能异常2.病例分析：甲状腺功能亢进第二站：1.体格检查：神经系统脑膜刺激症和临床意义2.基本操作：戴无菌手套和穿手术衣第三站：14号题第一站：1.病史采集：消化道穿孔的问诊第二站：1.体格检查：测血压，腹部的触诊2.基本操作：破伤风的清创第三站：17号题第一站：1.病史采集：女性..30Y.发现乳房肿块一周2.病例分析：女性..19Y..寄宿生..经常外面小食..因胃纳不好.低热一周..T:37-38*无腹痛..无皮黄..肝右肋下2CM.ALT600U/L..已肝表面抗原阴性第二站：1.体格检查：左肺下届移动度..要问肺尖大小和意义2.基本操作：中毒插胃管.病人清醒.无洗胃机下如何洗胃..第三站：AF律..胸膜磨擦音.另一条不记得了..X线:骨折..肺TB..心电图:一条正常..一条:过缓道德是:病人打医生..医院设立"委屈奖"你认为:应是告病人的第一站：1.病史采集：呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。

病史采集注意事项开场白：（询问上级医师）老师现在可以开始吗？，您好，我是XXXX 科的实习医生，我是您的管床实习生，我现在要对你进行详细的病史采集，希望你能配合，谢谢！一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史********************************************************************* *******二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史********************************************************************* *******三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史********************************************************************* *******四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史********************************************************************* *******五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？********************************************************************* *******六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史********************************************************************* *******七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？********************************************************************* *******八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜o、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。