电子病历系统介绍共44页文档

电子病历系统介绍电子病历系统是指将传统纸质病历转化为电子形式的一种信息化管理系统。

它通过随时随地的数据记录、查询、共享、传递等功能，提高了医疗机构的工作效率、信息安全性和医疗质量，对于实现医疗信息化建设具有重要意义。

以下将详细介绍电子病历系统的优势、结构和应用等方面信息。

首先，电子病历系统的优势显而易见。

一方面，电子化的记录和查询方式方便快捷，不仅减少了病历的查阅时间，提高了医疗机构工作效率，还有效避免了传统纸质病历易于丢失、损坏等问题。

另一方面，电子病历系统能够对病历进行多角度、多维度的分析和评估，促进医疗机构的质量管理，提高医疗质量和安全。

其次，电子病历系统通常包括三部分结构，即前端数据采集、中间数据存储和后端数据查询与分析。

前端数据采集是指医护人员通过电子设备（例如电脑、平板电脑、智能手机等）将患者的各项信息输入到系统中。

中间数据存储是指将患者的病历数据存储在数据库中，确保数据的安全性和完整性。

后端数据查询与分析是指医护人员通过系统查询和分析患者的病历信息，从而做出诊断和治疗决策。

这三部分结构的合理设计和协同工作，是电子病历系统能够高效运行和发挥作用的关键。

此外，电子病历系统还有多种应用。

首先，它可以实现医疗信息共享。

不同医生和医疗机构之间可以共享患者的病历信息，便于协作诊疗和知识分享。

在紧急情况下，也可以方便地查看患者的过往病历，提供更准确的救治措施。

其次，电子病历系统还可以为医疗机构的决策提供数据支持。

通过对大量病历数据进行分析，可以发现疾病的流行规律和趋势，为医疗机构的管理和规划提供科学依据。

另外，电子病历系统还能够为患者提供便利的就诊服务。

患者可以通过在线预约、在线查看诊断结果等功能，优化就诊流程，提高就诊体验。

然而，电子病历系统也存在一些挑战和问题。

首先，尽管有大量的病历数据输入和存储，但是系统的一些功能和界面设计仍有待改进。

一些医护人员可能需要时间来适应电子化工作环境，这可能会带来一定的阻力。

XX电子病历系统介绍◆电子病历系统软件（副本）◆第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想SY-EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

电子病历系统介绍随着科技的快速发展，医疗信息化已经成为医疗行业的主流趋势。

而电子病历系统作为医疗信息化的重要组成部分，其在现代医疗系统中具有不可替代的作用。

本文将从以下几个方面来介绍电子病历系统的特点、用途及其带来的好处。

一、电子病历系统介绍1. 定义电子病历系统是通过计算机技术将医疗机构中患者病历、诊断、治疗等信息电子化，以便于医生诊治、管理及患者卫生档案建立、查询、管理的全电子化信息管理系统。

2. 特点电子病历系统具有如下特点：（1）电子化：病历、诊断、治疗等信息全部电子化。

（2）全面性：包括患者病历、诊断、检查、治疗等全部信息。

（3）实时性：医务人员能够随时查看患者记录的信息。

（4）安全性：电子病历系统依靠密码等技术来保证患者信息的保密性。

（5）互联网化：多个医院之间可以共享患者病历信息。

3. 用途电子病历系统主要用于以下方面：（1）存储患者信息：病历、检查报告、检验报告等信息全部存储在电子病历系统中。

（2）医生查看患者信息：医生可以随时查看患者的病历信息、检查报告和检验报告，并据此为患者开具处方。

（3）流程管理：电子病历系统可以为医院内部流程管理提供支持，如挂号、预约、检查等。

（4）决策支持：电子病历系统可以依据患者信息提供科学的医疗决策支持，提高医疗水平和效率。

（5）管理与分析：电子病历系统可以对医院内部数据进行统计、分析和报告，为医院管理者提供决策支持。

二、电子病历系统的优点1. 提高医生诊疗水平电子病历系统可以将患者的病历、检查报告和检验报告等信息整合在一起，方便医生查看和分析。

此外，电子病历系统可以自动提示医生可能存在的问题，并提供科学的治疗方案，提高医生的诊疗水平。

2. 提高医院效率电子病历系统可以简化医院内部流程，提高医院的效率。

例如，患者可以通过电子病历系统自行预约挂号，减少了医院的人力投入，提高了医院的效率。

3. 降低医疗成本电子病历系统可以自动进行患者信息录入，避免了人为录入误差。

电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。

与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。

17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。

病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。

电子病历系统产品概述电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。

电子病历包括：1、门诊电子病历管理系统2、住院电子病历管理系统3、病历质控管理系统4、护理记录模块。

5、后台管理系统•电子病历系统特色符合卫生部医院信息系统功能规范打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。

动输入到病人的电子病历中。

提高书写病历的效率。

方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。

的作用。

知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。

电子病历数据集介绍说明电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。

适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍1、门诊电子病历管理系统★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。

★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。

★加工单：供医生填写加工内容。

★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。

★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。

2、住院电子病历管理系统★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。

★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。

★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。

★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。

★各种同意书模板，方便医生修改并打印。

3、病历质控管理系统★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。

电子病历C D A临床文档架构(总44页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历CDA模板架构作者意义：随着国家医药体制进程的不断深入，电子病历将成为我国医疗信息化建设的重中之重。

由于应用电子病历的医院越来越多，医院间电子病历的集成问题更加突出。

病人信息分散在不同数据库、不同应用中，怎样集成很困难。

缺乏统一标准使得各医疗机构间信息无法兼容互通。

医院信息化独立咨询顾问祁建胜表示，电子病历要实现互联互通，首先技术上要实现字典(数据元)、语法(各级模板和文档规范)和沟通方式(交换格式、协议)等的标准化。

由此卫生部制定了一整套关于电子病历基本架构与数据标准，并包括医院中经常使用各类电子病历模板。

但目前各电子病历厂商并未将卫生部制定的电子病历标准真正体现到系统中，由此产生的电子文档无法进行互通与数据挖掘。

将卫生部制定的数据元标准落实到XML电子病历交换文档中，为区域病人健康档案存贮与交换打下基础。

名词解释：ISO 国际标准组织（International Standard Organization）HL7 国际卫生信息传输标准组织（Health Level 7）RIM 参考信息模型（Reference Information Model）CDA R2 临床文档架构标准第二版；HL7 CDA是HL7组织定义的临床文档构架（Clinical Document Architecture, CDA）,目前最新版本为第2版。

HL7 CDA的主要目的是为临床信息的交换提供一个统一的基于XML的文档架构。

HL7 CDA也是HL7 V3的一个通用域，遵循统一的RIM模型，其表现形式则是XML文档。

RHR 居民健康档案（Resident Health Record）EHR 电子健康记录 (Electronic Health Record)EMR 电子病历 (Electronic Medical Record)EHR-SC 卫生部电子病历委员会（EHR Steering Committee）BDES 基本数据集(Basic Data Element Set)PIX Patient Identifier Cross-Referencing患者身份标识号交叉索引LOINC 观测指标标识符逻辑命名与编码系统（Logical ObservationIdentifiers Names and Codes）SNOMED CT 系统化医学概念命名¬标准——临床术语IHTSDO 国际卫生术语标准制定组织（International Health Terminology Standards Development Organization,IHTSDO）UMLS UMLS（ Unified medical language system），统一的医学语言系统，由美国政府投资，国立卫生研究院和国立医学图书馆承担。

医用电子病历管理系统医用电子病历管理系统是一种利用电子技术来管理和存储病患信息的系统。

它代替了传统的纸质病历，实现了病历信息的数字化、网络化和智能化，为医疗机构提供了高效、安全和可靠的病历管理解决方案。

一、系统简介医用电子病历管理系统是一个集合了病患数据录入、存储、检索、分析和分享功能的系统。

它的主要特点包括以下几个方面：1. 数据录入与存储：医用电子病历管理系统提供了便捷的数据录入方式，医务人员可以通过键盘输入或语音识别等方式将病患的基本信息、诊断结果、用药情况等数据录入系统中。

同时，系统会将这些数据进行分类和存储，确保数据的完整性和安全性。

2. 数据检索与管理：医用电子病历管理系统支持快速、准确的数据检索功能。

医务人员可以根据病患的姓名、就诊日期、疾病类型等关键词进行检索，以快速找到所需的病历信息。

系统还可以对病患数据进行分类统计和分析，帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗效果。

3. 数据共享与交流：医用电子病历管理系统支持数据的安全共享和随时交流。

医务人员可以通过系统内部的消息功能进行沟通和交流，共享和传递病患的信息，提高医疗工作的效率和协同性。

此外，系统还支持与其他医疗机构或医保机构的数据交互，实现了真正意义上的信息共享。

二、系统优势医用电子病历管理系统相比传统的纸质病历有以下几个明显的优势：1. 空间节省：传统的纸质病历需要占用大量的储存空间，而电子病历则可以将大量的数据存储在电子设备中，从而节省了空间和资源。

2. 数据安全：传统的纸质病历容易遭到损坏、丢失或盗窃，而电子病历可以通过密码保护、备份和恢复等方式来确保数据的安全性和完整性。

3. 检索便捷：传统的纸质病历需要手动翻阅和查找，而电子病历可以通过关键词检索和分类统计，实现快速、准确的数据检索。

4. 信息共享：传统的纸质病历很难实现信息共享和交流，而电子病历系统可以提供安全的数据共享和随时交流的功能，提高医疗工作的效率和协同性。